Poikittainen vatsataso (TAP) -lohko keisarinleikkauksen jälkeen

Keisarileikkaus on nykyään yleisin kirurginen toimenpide Yhdysvalloissa, ja vuonna 2005 tehtiin yli 1,2 miljoonaa tapausta. Yksi keisarinleikkauksen tärkeimmistä näkökohdista on turvallisen ja tehokkaan postoperatiivisen kivunlievityksen tarjoaminen äidille, samalla kun varmistetaan minimaaliset sivuvaikutukset sekä äidille että vastasyntyneelle. Tutkimukset ovat ehdottaneet, että multimodaalinen lähestymistapa keisarinleikkauksen jälkeiseen kipuun, jossa käytetään sekä suonensisäisiä, oraalisia että neuraksiaalisia opioideja ja ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä, on erittäin tehokas tehokkaan kivunlievityksen aikaansaamisessa.

Merkittävä osa keisarinleikkauksen jälkeistä kipua on Pfannenstiel-viillosta johtuva viiltokipu vatsan etureunassa. Aistinvarainen tarjonta iholle, lihaksille ja etumaisen vatsaontelon parietaaliseen vatsakalvoon on peräisin T7-L1:n etummasta. Selkärangasta poistumisen jälkeen nämä hermot etenevät vatsan sivuseinän läpi poikittainen vatsan faskiaalisessa tasossa ja päättyvät vatsan etuseinään.

Viimeaikaiset tutkimukset ovat ehdottaneet, että näiden afferenttien tuntohermojen salpaus paikallispuudutteilla osana multimodaalista postoperatiivista kipuhoitoa tarjoaa erinomaisen kivun lievityksen vähentämällä kipupisteitä ja morfiinin kulutusta jopa 48 tunnin ajan leikkauksen jälkeen. Näissä tutkimuksissa käytetyssä tekniikassa käytettiin pinta-anatomista lähestymistapaa vatsan poikkisuuntaiseen faskiaaliseen tasoon Petitin lannerangan kolmion kautta. Tämä tekniikka on validoitu sekä ruumis- että radiologisissa tutkimuksissa. Kuitenkin, koska ultraäänitutkimuksesta on tullut "kultastandardi" monien hermotukosten aloittamiseen, raporteissa on kuvattu ultraäänikuvauksen onnistunutta käyttöä transversus abdominis plane (TAP) -tukosten aloittamiseen sekä vatsaleikkauksissa että keisarinleikkauksissa.

Julkaistuissa tutkimuksissa, joissa tutkittiin TAP-salpauksen käyttöä postoperatiiviseen analgesiaan, joko ropivakaiinia käytettiin 0,75 % ja bupivakaiinia 0,375 % pitoisuuksina. Tutkimuksissa, joissa ropivakaiinia verrattiin bupivakaiiniin käytettäessä interskaleeni-, reisi- tai iskiashermokatkoksia, ei havaittu eroa näiden kahden paikallispuudutuksen tehon, alkamisajan tai leikkauksen jälkeisen analgesian keston suhteen. Vaikka vastaavia tutkimuksia ei ole tehty TAP-salpauksilla, voidaan olettaa, että ropivakaiinin käyttö tähän hermosalpaukseen antaisi samanlaisia ​​tuloksia leikkauksen jälkeisen analgesian suhteen. Lisäksi ropivakaiinin kardiotoksisuuden on osoitettu olevan merkittävästi pienempi kuin bupivakaiinin, mikä tekee siitä turvallisemman vaihtoehdon käytettäväksi hermosalpauksissa, kun sitä käytetään suurina annoksina.

Hengityslaman riskitekijöitä neuraksiaalisten opioidien annon jälkeen muilla kuin synnytyspotilailla ovat sairaalloinen liikalihavuus ja obstruktiivinen uniapnea. Synnytyspopulaatiossa 856 potilaalla tehty tutkimus paljasti, että kaikki 8 potilasta, jotka kokivat hengityslamaa keisarinleikkauksen yhteydessä intratekaalisen morfiinin jälkeen, olivat selvästi lihavia. Lisäksi hengityslama voi ilmaantua intratekaalisen morfiinin jälkeen jopa 12 tunnin kuluttua annosta, jolloin potilasta ei valvota yhtä tarkasti kuin häntä 1:1-sairaanhoidon aikana toipumishuoneessa. Siksi työ- ja synnytysyksikön tutkijoiden käytäntönä on olla antamatta intratekaalista morfiinia synnyttäjille, joilla on ollut obstruktiivinen uniapnea tai BMI > 40 kg/m2. Nämä potilaat tarvitsevat usein suonensisäistä opioidipotilaan kontrolloimaa analgesiaa leikkauksen jälkeen, minkä on osoitettu tarjoavan heikompaa kivunlievitystä ja suuremman opioidien kulutuksen kuin neuraksiaaliset opioidit. Nykyinen kliininen standardi on antaa TAP-salpaa niille potilaille, jotka eivät ole saaneet morfiinia neuraksiaalipuudutuksessa. TAP-lohko tarjoaa uuden lisäyksen keisarinleikkauksen jälkeisen kivun hoitoon tälle potilasryhmälle.