Блокада поперечной плоскости живота (TAP) после кесарева сечения

Кесарево сечение является наиболее часто выполняемой хирургической процедурой в Соединенных Штатах на сегодняшний день: в 2005 году было выполнено более 1,2 миллиона случаев. Одним из наиболее важных аспектов кесарева сечения является обеспечение безопасной и эффективной послеоперационной анальгезии для матери с одновременным обеспечением минимальных побочных эффектов как для матери, так и для новорожденного. Исследования показали, что мультимодальный подход к боли после кесарева сечения с использованием как внутривенных, так и пероральных и нейроаксиальных опиоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов является высокоэффективным для обеспечения эффективного обезболивания.

Значительным компонентом боли после кесарева сечения является боль после разреза по Пфанненштилю на передней брюшной стенке. Иннервация кожи, мышц и париетальной брюшины передней брюшной стенки происходит от передних ветвей T7-L1. После выхода из позвоночного столба эти нервы проходят через латеральную брюшную стенку в пределах поперечной абдоминальной фасциальной плоскости, заканчиваясь в передней брюшной стенке.

Недавние исследования показали, что блокирование этих афферентных чувствительных нервов местными анестетиками как часть мультимодального режима послеоперационной боли обеспечивает превосходное облегчение боли с точки зрения снижения показателей боли и потребления морфина на срок до 48 часов после операции. Техника, использованная для этих исследований, заключалась в поверхностном анатомическом доступе к поперечной абдоминальной фасциальной плоскости через поясничный треугольник Пети, методика, проверенная как в трупных, так и в рентгенологических исследованиях. Однако, поскольку ультразвуковое исследование стало «золотым стандартом» для инициации многих блокад нервов, в отчетах описывается успешное использование ультразвуковой визуализации для инициации блокады поперечной плоскости живота (TAP) как при абдоминальных операциях, так и при кесаревом сечении.

В опубликованных исследованиях, посвященных применению ТАР-блока для послеоперационной анальгезии, ропивакаин или бупивакаин применялись в концентрациях 0,75% и 0,375% соответственно. Исследования, сравнивающие ропивакаин с бупивакаином при блокадах межлестничного, бедренного или седалищного нервов, не обнаружили различий в силе действия, времени начала или продолжительности послеоперационного обезболивания между двумя местными анестетиками. Хотя подобных исследований с ТАР-блокадой не проводилось, можно предположить, что использование ропивакаина для этой блокады нерва дало бы аналогичные результаты с точки зрения послеоперационной анальгезии. Более того, было показано, что кардиотоксичность ропивакаина значительно меньше, чем у бупивакаина, что делает его более безопасной альтернативой для блокады нервов при использовании в высоких дозах.

Факторы риска угнетения дыхания после введения нейроаксиальных опиоидов в неакушерской популяции включают патологическое ожирение и обструктивное апноэ во сне. Что касается акушерской популяции, исследование 856 пациенток показало, что все 8 пациенток, перенесших угнетение дыхания после интратекального введения морфина при кесаревом сечении, имели выраженное ожирение. Более того, угнетение дыхания после интратекального введения морфина может начаться в течение 12 часов после введения, в этот период за пациентом не наблюдают так тщательно, как во время сестринского ухода 1:1 в послеоперационной палате. Таким образом, политика исследователей в отделении родовспоможения заключается в том, чтобы не вводить интратекально морфин роженицам с историей обструктивного апноэ во сне или ИМТ > 40 кг/м2. Этим пациентам часто требуется внутривенная опиоидная анальгезия, контролируемая пациентом, после операции, которая, как было показано, обеспечивает меньшее обезболивание и большее потребление опиоидов, чем нейроаксиальные опиоиды. Текущий клинический стандарт заключается в назначении ТАР-блока тем пациентам, которые не получали морфин в качестве нейроаксиального анестетика. Блок ТАР предлагает новое дополнение к лечению боли после кесарева сечения для этой группы пациентов.