Blok transverzální roviny břicha (TAP) po porodu císařským řezem

Císařský řez je dnes nejčastěji prováděným chirurgickým zákrokem ve Spojených státech, v roce 2005 bylo provedeno více než 1,2 milionu případů. Jedním z nejdůležitějších aspektů porodu císařským řezem je zajištění bezpečné a účinné pooperační analgezie pro matku při současném zajištění minimálních vedlejších účinků pro matku i novorozence. Studie naznačují, že multimodální přístup k bolesti po císařském řezu využívající jak intravenózní, orální a neurální opioidy a nesteroidní protizánětlivé léky je vysoce účinný při poskytování účinné analgezie.

Významnou složkou bolesti po císařském řezu je incizní bolest z Pfannenstielova řezu na přední břišní stěně. Senzorické zásobení kůže, svalů a parietálního pobřišnice přední břišní stěny je odvozeno od předních větví T7-L1. Po výstupu z páteře tyto nervy procházejí laterální břišní stěnou v transversus abdominální fasciální rovině a končí v přední břišní stěně.

Nedávné studie naznačují, že zablokování těchto aferentních senzorických nervů lokálními anestetiky jako součást multimodálního režimu pooperační bolesti poskytuje vynikající úlevu od bolesti ve smyslu snížení skóre bolesti a spotřeby morfinu po dobu až 48 hodin po operaci. Technika použitá pro tyto studie využívala povrchový anatomický přístup k transversus abdominální fasciální rovině přes bederní Petitův trojúhelník, což je technika ověřená jak v kadaverózních, tak radiologických studiích. Protože se však ultrasonografie stala „zlatým standardem“ pro iniciaci mnoha nervových blokád, zprávy popisovaly úspěšné použití ultrazvukového zobrazení pro zahájení bloků transversus abdominis roviny (TAP) jak u břišních operací, tak u porodů císařským řezem.

V publikovaných studiích zkoumajících použití TAP bloku pro pooperační analgezii byl použit buď ropivakain, nebo bupivakain v koncentracích 0,75 %, resp. 0,375 %. Studie porovnávající ropivakain s bupivakainem pro použití v interskalenických, femorálních nebo ischiatických nervových blokádách nezjistily žádný rozdíl, pokud jde o účinnost, dobu do nástupu nebo trvání pooperační analgezie mezi těmito dvěma lokálními anestetiky. Ačkoli nebyly provedeny žádné podobné studie s bloky TAP, lze předpokládat, že použití ropivakainu pro tento nervový blok by přineslo podobné výsledky, pokud jde o pooperační analgezii. Kromě toho bylo prokázáno, že kardiotoxicita ropivakainu je výrazně nižší než u bupivakainu, což z něj činí bezpečnější alternativu pro použití při nervových blokádách při použití ve vysokých dávkách.

Mezi rizikové faktory respirační deprese po podání neuraxiálních opioidů v neporodnické populaci patří morbidní obezita a obstrukční spánková apnoe. U porodnické populace studie s 856 pacientkami odhalila, že všech 8 pacientek, které prodělaly respirační depresi po intratekálním podání morfinu pro císařský řez, byly výrazně obézní. Navíc k nástupu respirační deprese po intratekálním morfinu může dojít až 12 hodin po podání, což je období, kdy pacientka není tak pečlivě sledována jako během ošetřovatelské péče 1:1 na dospávacím pokoji. Zásadou vyšetřovatelů na oddělení porodu je proto nepodávat intratekální morfin žádné rodičce s anamnézou obstrukční spánkové apnoe nebo BMI > 40 kg/m2. Tito pacienti často po operaci vyžadují intravenózní analgezii kontrolovanou pacientem s opioidy, u které bylo prokázáno, že poskytuje horší úlevu od bolesti a větší spotřebu opioidů než neuraxiální opioidy. Současným klinickým standardem je podávání TAP bloku těm pacientům, kteří nedostali morfin v neuraxiálním anestetiku. Blok TAP nabízí u této populace pacientů nový doplněk k léčbě bolesti po císařském řezu.