HFPPV non dépendant versus CPAP pour la thoracoscopie vidéo-assistée

Trente patients âgés de 18 à 60 ans (état physique ASA II-III) programmés pour une chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo élective avec au moins une heure de ventilation unipulmonaire (OLV) seront inclus dans cette étude croisée prospective randomisée contrôlée par placebo au centre d'auteurs après approbation du comité d'éthique de l'établissement et consentement écrit éclairé. Les patients seront randomisés dans un groupe CPCP2-HFPPV (n = 15) ou un groupe HFPPV-CPAP2 (n = 15).

Une analyse de puissance des données obtenues à partir de notre étude pilote préliminaire a indiqué que 26 patients seront suffisants pour détecter un changement d'écart type dans l'évaluation de l'échelle visuelle analogique du champ opératoire, avec une erreur de type I de 0,05 et une puissance de 85 % , avec 10 % de patients en plus, pour un échantillon final de 30 patients afin de tenir compte des abandons de patients au cours de l'étude. Toutes les opérations seront effectuées par les mêmes chirurgiens.

Les patients seront prémédiqués avec du fentanyl (1,0 μg/Kg) et i.v. midazolam (0,03 mg/Kg). Tous les patients seront surveillés avec une électrocardiographie à cinq dérivations, une oxymétrie de pouls et une pression artérielle non invasive et 7 ml/kg d'hydroxyéthylamidon 130/0,4 à 6 %. (Voluven, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Allemagne) sera administré par voie intraveineuse avant l'induction de l'anesthésie générale. Une ligne artérielle (20 G) sera insérée sous anesthésie locale. Un cathéter péridural thoracique (T4-T7) sera inséré avec le patient en position assise, et une dose test (1,5 % de lidocaïne 3 mL plus épinéphrine 1:200 000) sera administré afin d'exclure une position intravasculaire ou intrathécale du cathéter. Plus aucun anesthésique local péridural ne sera utilisé pendant l'étude afin d'éviter les effets sur la vasoconstriction pulmonaire hypoxique.

Les anesthésistes qui ont donné l'anesthésie ne seront pas impliqués dans la collecte des données du patient. Une anesthésie générale sera induite avec du propofol (2-3 mg/kg), du fentanyl (2-3 µg/kg) et du cisatracurium (0,2 mg/kg) a été administré pour la relaxation musculaire.

La trachée sera intubée avec un tube à double lumière (DLT) gauche [Broncho-Cath® ; Mallinckrodt Medical Ltd., Dublin, Irlande]. La position correcte du tube sera confirmée avec un bronchoscope à fibre optique après l'intubation et après avoir placé le patient en position de décubitus latéral. Les autres mesures de surveillance des patients, notamment le CO2 de fin d'expiration, le blocage neuromusculaire et la température nasopharyngée, seront utilisées. L'anesthésie sera maintenue avec des perfusions continues de propofol (6-8 mg/kg/h) et de fentanyl (1 µg/kg/h). Des augmentations de cisatracurium (0,03 mg/kg) seront administrées pour maintenir la suppression de la deuxième contraction à l'aide d'une stimulation par train de quatre.

Chez tous les patients, les deux poumons des patients seront ventilés mécaniquement avec une ventilation à pression positive intermittente utilisant une fraction d'oxygène inspiré (FiO2) de 0,5 dans l'air, un volume courant (VT) de 8 ml/kg (poids corporel prévu), inspiratoire à expiratoire [I: E] rapport de 1: 2,5, une pression positive en fin d'expiration (PEP) de 5 cm H2O, la fréquence respiratoire (R.R) sera ajustée pour atteindre une tension artérielle de dioxyde de carbone (PaCO2) 35-45 mm Hg, pic les pressions inspiratoires seront limitées à 35 cm H2O et un faible débit de gaz frais (<2 L/min) dans un système en circuit semi-fermé.

Après positionnement du patient en position de décubitus latéral, le poumon dépendant non opératoire sera ventilé de manière conventionnelle (OLV) avec un volume courant de 6 mL/kg (poids corporel prévu), alors que FiO2, rapport I : E, PEP, fréquence , les pressions inspiratoires maximales et un flux de gaz frais seront maintenus comme lors de la ventilation à deux poumons et la lumière du poumon opératoire non dépendant sera laissée à l'air libre.

Les sujets seront répartis au hasard en deux groupes (n = 15 chacun) en tirant des enveloppes opaques scellées numérotées séquentiellement contenant un code de randomisation généré par ordinateur.

Dans le groupe CPAP2-HFPPV, le poumon non dépendant sera autorisé à se dégonfler à une CPAP de 2 cm H2O pendant 30 min, en utilisant un circuit CPAP (Système Bronchocath® CPAP ; Mallinckrodt Medical, Inc., St. Louis, MO) qui sera connecté au débitmètre d'une bouteille d'oxygène avec un débit de 5 L/min et une FiO2 de 1.0.7 Ensuite, la lumière du poumon non dépendant sera connectée à un deuxième ventilateur identique à circuit interne faiblement compliant. HFPPV sera lancé pendant 30 min en utilisant un FiO2 de 1,0, VT 3 mL/kg (poids corporel prévu), I: E ratio <0,3 et R.R 60 respirations/min.

Dans le groupe HFPPV-CPAP2, le poumon non dépendant sera ventilé en utilisant HFPPV du poumon non dépendant pendant 30 min suivi d'une CPAP pulmonaire non dépendante de 2 cm H2O pendant 30 min,

À la fin de la chirurgie, le poumon non dépendant sera réexpansé et la ventilation bipulmonaire sera reprise avec un volume courant de 8 mL/kg (poids corporel prévu). Vingt minutes avant la fermeture cutanée, les perfusions de propofol et de fentanyl seront progressivement diminuées de 20 % toutes les 5 minutes. En fin d'intervention, les perfusions seront arrêtées, le bloc neuromusculaire résiduel sera antagonisé avec de la néostigmine 50 μg/kg et de l'atropine 20 μg/kg, et le patient sera extubé par les mêmes anesthésistes.

Les conditions du champ opératoire, l'oxygénation et les données hémodynamiques seront enregistrées après l'induction de l'anesthésie générale (baseline), 15 (NL-15), 30 (NL-30) et 60 minutes (NL-60) après l'application sélective de CPAP ou HFPV au poumon non dépendant, et 15 min après le retour de la ventilation bipulmonaire (TLV).

Il sera demandé aux chirurgiens d'évaluer leur satisfaction vis-à-vis du champ opératoire à l'aide d'une EVA de 10 cm (0 : moins bon ; 10 : excellent champ). Les durées de séjour aux soins intensifs et à l'hôpital seront enregistrées.

L'hypoxémie périopératoire (SaO2< 90 %), les événements respiratoires et cardiovasculaires et la mortalité seront enregistrés dans les 30 jours suivant l'intervention chirurgicale, car une période plus courte peut avoir omis des complications et des décès directement liés à des événements survenus après une intervention chirurgicale thoracique.

L'analyse statistique sera effectuée à l'aide du package statistique pour les sciences sociales (version 16, SPSS Inc., Chicago, IL, 2007). Les données seront testées pour la normalité à l'aide du test de Kolmogorov-Smirnov. L'analyse de variance à mesures répétées sera utilisée pour l'analyse des changements en série dans les données des patients à différents moments après le début de l'intervention de l'étude. Le test du chi carré sera utilisé pour les données catégorielles. Le test t dépendant et l'ANOVA seront utilisés pour les variables paramétriques continues. Le test U de Mann-Whitney sera effectué pour les comparaisons intergroupes pour les valeurs non paramétriques. Les données seront exprimées sous forme de moyenne (ET), de nombre (%) ou de médiane [intervalle]. Une valeur de P<0,05 sera considérée comme statistiquement significative.