HFPPV no dependiente versus CPAP para toracoscopia asistida por video

Treinta pacientes de 18 a 60 años de edad (estado físico II-III de la ASA) programados para cirugía toracoscópica asistida por video electiva con al menos una hora de ventilación unipulmonar (OLV) se incluirán en este estudio aleatorizado prospectivo controlado con placebo cruzado en el centro de autores después de obtener la aprobación del comité de ética institucional y el consentimiento informado por escrito. Los pacientes serán aleatorizados a un grupo CPCP2-HFPPV (n = 15) o un grupo HFPPV-CPAP2 (n = 15).

Un análisis de potencia de los datos obtenidos de nuestro estudio piloto preliminar indicó que 26 pacientes serán suficientes para detectar cambios de una DE en la evaluación de la escala analógica visual del campo quirúrgico, con un error tipo I de 0,05 y una potencia del 85 %. , con un 10 % más de pacientes, para un tamaño de muestra final de 30 pacientes para tener en cuenta el abandono de los pacientes durante el estudio. Todas las operaciones serán realizadas por los mismos cirujanos.

Los pacientes serán premedicados con fentanilo (1,0 μg/Kg) e i.v. midazolam (0,03 mg/Kg). Todos los pacientes serán monitoreados con electrocardiografía de cinco derivaciones, pulsioximetría y presión arterial no invasiva y 7mL/Kg de Hidroxietil Almidón al 6% 130/0.4 (Voluven, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Alemania) se administrará por vía intravenosa antes de la inducción de la anestesia general. Se insertará una línea arterial (20 G) bajo anestesia local. Se colocará un catéter epidural torácico (T4-T7) con el paciente en posición sentada, y una dosis de prueba (lidocaína al 1,5% 3 mL más epinefrina 1:200.000) se administrará para excluir una posición intravascular o intratecal del catéter. No se utilizarán más anestésicos locales epidurales durante el estudio para evitar efectos sobre la vasoconstricción pulmonar hipóxica.

Los anestesiólogos que administraron la anestesia no participarán en la recopilación de datos del paciente. Se inducirá anestesia general con propofol (2-3 mg/kg), fentanilo (2-3 µg/kg) y cisatracurio (0,2 mg/kg) para la relajación muscular.

La tráquea se intubará con un tubo de doble luz (DLT) del lado izquierdo [Broncho-Cath®; Mallinckrodt Medical Ltd., Dublín, Irlanda]. La posición correcta del tubo se confirmará con un broncoscopio de fibra óptica después de la intubación y después de colocar al paciente en decúbito lateral. Se utilizará otro control del paciente que incluye el CO2 al final de la espiración, el bloqueo neuromuscular y la temperatura nasofaríngea. La anestesia se mantendrá con infusiones continuas de propofol (6-8 mg/kg/h) y fentanilo (1 µg/kg/h). Se administrarán incrementos de cisatracurio (0,03 mg/kg) para mantener la supresión de la segunda contracción mediante una estimulación en tren de cuatro.

En todos los pacientes, los dos pulmones de los pacientes serán ventilados mecánicamente con ventilación de presión positiva intermitente utilizando una fracción de oxígeno inspirado (FiO2) de 0,5 en aire, volumen tidal (VT) de 8 ml/kg (peso corporal previsto), inspiración a espiración [I:E] relación de 1:2,5, una presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 5 cm H2O, la frecuencia respiratoria (R.R) se ajustará para lograr una tensión de dióxido de carbono arterial (PaCO2) 35-45 mm Hg, pico las presiones inspiratorias estarán limitadas a 35 cm H2O y un bajo flujo de gas fresco (<2 L/min) en un sistema de circuito semicerrado.

Después de colocar al paciente en decúbito lateral, el pulmón dependiente no operado se ventilará de forma convencional (OLV) con un volumen corriente de 6 ml/kg (peso corporal previsto), mientras que la FiO2, la relación I:E, la PEEP, la frecuencia , las presiones inspiratorias máximas y un flujo de gas fresco se mantendrán como durante la ventilación de dos pulmones y la luz del pulmón operativo no dependiente se dejará abierta al aire.

Los sujetos se asignarán al azar a dos grupos (n=15 cada uno) mediante el sorteo de sobres opacos sellados numerados secuencialmente que contienen un código de aleatorización generado por computadora.

En el grupo CPAP2-HFPPV, se permitirá que el pulmón no dependiente se desinfle a una CPAP de 2 cm H2O durante 30 min, usando un circuito CPAP (Bronchocath® CPAP system; Mallinckrodt Medical, Inc., St. Louis, MO) que se conectará al caudalímetro de una botella de oxígeno con un caudal de 5 L/min y una FiO2 de 1,0,7 Luego, la luz del pulmón no dependiente se conectará a un segundo ventilador idéntico con un circuito interno de bajo cumplimiento. La HFPPV se iniciará durante 30 min con una FiO2 de 1,0, VT de 3 ml/kg (peso corporal previsto), relación I:E <0,3 y R.R de 60 respiraciones/min.

En el grupo HFPPV-CPAP2, el pulmón no dependiente se ventilará utilizando HFPPV del pulmón no dependiente durante 30 min seguido de CPAP de pulmón no dependiente de 2 cm H2O durante 30 min,

Al final de la cirugía, se volverá a expandir el pulmón no dependiente y se reanudará la ventilación bipulmonar con un volumen tidal de 8 ml/kg (peso corporal previsto). Veinte minutos antes del cierre de la piel, se disminuirán gradualmente las infusiones de propofol y fentanilo en un 20% cada 5 minutos. Al final de la cirugía se suspenderán las infusiones, se antagonizará el bloqueo neuromuscular residual con neostigmina 50 μg/kg y atropina 20 μg/kg, y el paciente será extubado por los mismos anestesiólogos.

Se registrarán las condiciones del campo quirúrgico, oxigenación y datos hemodinámicos tras la inducción de la anestesia general (basal), 15 (NL-15), 30 (NL-30) y 60 minutos (NL-60) tras la aplicación selectiva de CPAP o HFPV al pulmón no dependiente y 15 min después del retorno de la ventilación bipulmonar (TLV).

Se pedirá a los cirujanos que califiquen su satisfacción con el campo quirúrgico mediante una EVA de 10 cm (0: peor; 10: campo excelente). Se registrará la duración de la estancia en la UCI y en el hospital.

La hipoxemia perioperatoria (SaO2<90%), los eventos respiratorios y cardiovasculares y la mortalidad se registrarán dentro de los 30 días de la cirugía porque un período más corto puede haber pasado por alto complicaciones y muertes directamente relacionadas con los eventos que ocurrieron después de la cirugía torácica.

El análisis estadístico se realizará utilizando el paquete estadístico para las ciencias sociales (versión 16, SPSS Inc., Chicago, IL, 2007). Se comprobará la normalidad de los datos mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se usará el análisis de varianza de medidas repetidas para el análisis de cambios en serie en los datos de los pacientes en diferentes momentos después del inicio de la intervención del estudio. La prueba de chi-cuadrado se utilizará para datos categóricos. Se usará la prueba t dependiente y ANOVA para variables paramétricas continuas. Se realizará la prueba U de Mann-Whitney para las comparaciones intergrupales de los valores no paramétricos. Los datos se expresarán como media (DE), número (%) o mediana [rango]. Un valor de P<0,05 se considerará estadísticamente significativo.