Ikke-afhængig HFPPV versus CPAP til videoassisteret thorakoskopi

Tredive patienter i alderen 18-60 år (ASA fysisk status II-III), der er planlagt til elektiv videoassisteret thorakoskopisk kirurgi med mindst én times en-lungeventilation (OLV), vil blive inkluderet i dette randomiserede prospektive placebokontrollerede crossover-studie på forfattercenter efter opnåelse af godkendelse af den institutionelle etiske komité og informeret skriftligt samtykke. Patienterne vil blive randomiseret til en CPCP2-HPPPV gruppe (n = 15) eller en HFPPV-CPAP2 gruppe (n = 15).

En effektanalyse af dataene opnået fra vores foreløbige pilotstudie indikerede, at 26 patienter vil være tilstrækkelige til at detektere en SD-ændring i den visuelle analoge skalavurdering af det kirurgiske felt, med en type I-fejl på 0,05 og en styrke på 85 % , med tilføjet 10 % flere patienter, for en endelig stikprøvestørrelse på 30 patienter for at tage højde for patienter, der falder fra under undersøgelsen. Alle operationer vil blive udført af de samme kirurger.

Patienterne vil blive præmedicineret med fentanyl (1,0 μg/Kg) og i.v. midazolam (0,03 mg/kg). Alle patienter vil blive overvåget med fem elektrokardiografi, pulsoximetri og ikke-invasivt blodtryk og 7 ml/kg 6 % hydroxyethylstivelse 130/0,4 (Voluven, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Tyskland) vil blive givet intravenøst ​​før induktion af generel anæstesi. En arteriel linje (20 G) vil blive indsat under lokalbedøvelse. Et thorax epiduralkateter (T4-T7) indsættes med patienten i siddende stilling og en testdosis (1,5 % lidocain 3 ml plus adrenalin 1:200.000) vil blive administreret for at udelukke en intravaskulær eller intratekal position af kateteret. Der vil ikke blive brugt flere epidurale lokalbedøvelsesmidler under undersøgelsen for at undgå virkninger på hypoxisk pulmonal vasokonstriktion.

Anæstesilæger, der har givet bedøvelsen, vil ikke være involveret i indsamlingen af ​​patientens data. Generel anæstesi vil blive induceret med propofol (2-3 mg/kg), fentanyl (2-3 µg/kg), og cisatracurium (0,2 mg/kg) blev givet til muskelafslapning.

Luftrøret intuberes med et venstresidet dobbeltlumenrør (DLT) [Broncho-Cath®; Mallinckrodt Medical Ltd., Dublin, Irland]. Den korrekte position af røret vil blive bekræftet med et fiberoptisk bronkoskop efter intubation og efter placering af patienten i lateral decubitusposition. Anden patientmonitorering inkluderet end-tidal CO2, neuromuskulær blokade og nasopharyngeal temperatur vil blive brugt. Anæstesi vil blive opretholdt med kontinuerlige infusioner af propofol (6-8 mg/kg/time) og fentanyl (1 µg/kg/time). Incrementer af cisatracurium (0,03 mg/kg) vil blive givet for at opretholde undertrykkelse af den anden trækning ved hjælp af et tog-af-fire-stimulering.

Hos alle patienter vil patienternes to lunger blive ventileret mekanisk med intermitterende overtryksventilation ved brug af en fraktion af indåndet oxygen (FiO2) på 0,5 i luft, tidalvolumen (VT) på 8 ml/kg (forudsagt kropsvægt), inspiratorisk til ekspiratorisk [I:E] forhold på 1:2,5, et positivt endeekspiratorisk tryk (PEEP) på 5 cm H2O, respirationsfrekvens (R.R) vil blive justeret for at opnå en arteriel kuldioxidspænding (PaCO2) 35-45 mm Hg, peak Inspiratoriske tryk vil være begrænset til 35 cm H2O og en lav strøm af frisk gas (<2 L/min) i et semi-lukket kredsløbssystem.

Efter placering af patienten i den laterale decubitusposition vil den afhængige ikke-operative lunge blive ventileret konventionelt (OLV) med et tidalvolumen på 6 mL/kg (forudsagt kropsvægt), hvorimod FiO2, I: E ratio, PEEP, frekvens , maksimale inspiratoriske tryk og en strøm af frisk gas vil blive opretholdt som under to-lunge-ventilation, og lumen af ​​den ikke-afhængige operative lunge vil blive efterladt åben for luft.

Emnerne vil blive fordelt tilfældigt i to grupper (n=15 hver) ved at tegne sekventielt nummererede forseglede uigennemsigtige kuverter indeholdende en computergenereret randomiseringskode.

I CPAP2-HFPPV-gruppen får den ikke-afhængige lunge lov til at deflatere til en CPAP på 2 cm H2O i 30 minutter ved hjælp af et CPAP-kredsløb (Bronchocath® CPAP-system; Mallinckrodt Medical, Inc., St. Louis, MO), som vil blive forbundet til flowmåleren på en iltflaske med en flowhastighed på 5 l/min og FiO2 på 1.0.7 Derefter vil lumen af ​​den ikke-afhængige lunge blive forbundet til en anden identisk ventilator med lavt kompatibelt internt kredsløb. HFPPV vil blive initieret i 30 minutter ved at bruge en FiO2 på 1,0, VT 3 mL/kg (forudsagt kropsvægt), I: E-forhold <0,3 og R.R 60 vejrtrækninger/min.

I HFPPV-CPAP2-gruppen vil den ikke-afhængige lunge blive ventileret ved hjælp af HFPPV fra den ikke-afhængige lunge i 30 minutter efterfulgt af ikke-afhængig lunge-CPAP på 2 cm H2O i 30 minutter,

Ved afslutningen af ​​operationen vil den uafhængige lunge blive re-ekspanderet, og to-lungeventilation vil blive genoptaget med et tidalvolumen på 8 ml/kg (forudsagt kropsvægt). Tyve minutter før huden lukkes, vil infusionerne af propofol og fentanyl gradvist blive reduceret med 20 % hvert 5. minut. Ved afslutningen af ​​operationen vil infusionerne blive afbrudt, den resterende neuromuskulære blokering vil blive antagoniseret med neostigmin 50 μg/kg og atropin 20 μg/kg, og patienten vil blive ekstuberet af de samme anæstesiologer.

De kirurgiske feltforhold, iltning og hæmodynamiske data vil blive registreret efter induktion af generel anæstesi (baseline), 15 (NL-15), 30 (NL-30) og 60 minutter (NL-60) efter den selektive påføring af CPAP eller HFPV til den ikke-afhængige lunge og 15 minutter efter returnering af to-lungeventilation (TLV).

Kirurgerne vil blive bedt om at vurdere deres tilfredshed med det kirurgiske felt ved hjælp af et 10 cm VAS (0: værre; 10: fremragende felt). ICU og hospitalets liggetid vil blive registreret.

Perioperativ hypoxæmi (SaO2<90%), respiratoriske og kardiovaskulære hændelser og dødelighed vil blive registreret inden for 30 dage efter operationen, fordi en kortere periode kan have overset komplikationer og dødsfald direkte relateret til hændelser, der opstod efter thoraxkirurgi.

Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af Statistical Package for the Social Sciences (Release 16, SPSS Inc., Chicago, IL, 2007). Data vil blive testet for normalitet ved hjælp af Kolmogorov-Smirnov-testen. Variansanalyse med gentagne foranstaltninger vil blive brugt til analyse af serielle ændringer i patienternes data på forskellige tidspunkter efter start af undersøgelsesintervention. Chi-square test vil blive brugt til kategoriske data. Afhængig t-test og ANOVA vil blive brugt til kontinuerlige parametriske variable. Mann-Whitney U-testen vil blive udført for sammenligninger mellem grupper for de ikke-parametriske værdier. Data vil blive udtrykt som middelværdi (SD), antal (%) eller median [interval]. En værdi på P<0,05 vil blive anset for at være statistisk signifikant.