HFPPV non dipendente vs CPAP per toracoscopia video-assistita

Trenta pazienti di età compresa tra 18 e 60 anni (stato fisico ASA II-III) in attesa di chirurgia toracoscopica video-assistita elettiva con almeno un'ora di ventilazione monopolmone (OLV) saranno inclusi in questo studio crossover randomizzato prospettico controllato con placebo presso il centro autori dopo aver ottenuto l'approvazione del comitato etico istituzionale e il consenso informato scritto. I pazienti saranno randomizzati in un gruppo CPCP2-HFPPV (n = 15) o in un gruppo HFPPV-CPAP2 (n = 15).

Un'analisi di potenza dei dati ottenuti dal nostro studio pilota preliminare ha indicato che 26 pazienti saranno sufficienti per rilevare variazioni di una SD nella valutazione della scala analogica visiva del campo chirurgico, con un errore di tipo I di 0,05 e una potenza dell'85% , con l'aggiunta del 10% in più di pazienti, per una dimensione finale del campione di 30 pazienti per tenere conto dei pazienti che hanno abbandonato durante lo studio. Tutte le operazioni saranno eseguite dagli stessi chirurghi.

I pazienti saranno premedicati con fentanyl (1.0 μg/Kg) e i.v. midazolam (0,03 mg/Kg). Tutti i pazienti saranno monitorati con elettrocardiografia a cinque derivazioni, pulsossimetria e pressione sanguigna non invasiva e 7 ml/Kg di idrossietil-amido 130/0,4 al 6%. (Voluven, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Germania) verrà somministrato per via endovenosa prima dell'induzione dell'anestesia generale. Verrà inserita una linea arteriosa (20 G) in anestesia locale. Verrà inserito un catetere epidurale toracico (T4-T7) con il paziente in posizione seduta e una dose di prova (lidocaina 1,5% 3 mL più epinefrina 1:200.000) verrà somministrato per escludere una posizione intravascolare o intratecale del catetere. Durante lo studio non verranno più utilizzati anestetici locali epidurali per evitare effetti sulla vasocostrizione polmonare ipossica.

Gli anestesisti che hanno somministrato l'anestetico non saranno coinvolti nella raccolta dei dati del paziente. L'anestesia generale sarà indotta con propofol (2-3 mg/kg), fentanil (2-3 µg/kg) e cisatracurio (0,2 mg/kg) per il rilassamento muscolare.

La trachea sarà intubata con un tubo a doppio lume sinistro (DLT) [Broncho-Cath®; Mallinckrodt Medical Ltd., Dublino, Irlanda]. La corretta posizione del tubo verrà confermata con un broncoscopio a fibre ottiche dopo l'intubazione e dopo aver posizionato il paziente in posizione di decubito laterale. Verranno utilizzati altri monitoraggi del paziente inclusi CO2 di fine espirazione, blocco neuromuscolare e temperatura nasofaringea. L'anestesia verrà mantenuta con infusioni continue di propofol (6-8 mg/kg/h) e fentanyl (1 µg/kg/h). Verranno somministrati incrementi di cisatracurio (0,03 mg/kg) per mantenere la soppressione della seconda contrazione utilizzando una stimolazione a treno di quattro.

In tutti i pazienti, i due polmoni dei pazienti saranno ventilati meccanicamente con ventilazione intermittente a pressione positiva utilizzando una frazione di ossigeno inspirato (FiO2) di 0,5 in aria, volume corrente (VT) di 8 ml/kg (peso corporeo previsto), inspiratorio ed espiratorio [I: E] rapporto di 1:2,5, una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) di 5 cm H2O, la frequenza respiratoria (R.R) sarà regolata per raggiungere una tensione arteriosa di anidride carbonica (PaCO2) 35-45 mm Hg, picco le pressioni inspiratorie saranno limitate a 35 cm H2O e un basso flusso di gas fresco (<2 L/min) in un sistema a circuito semichiuso.

Dopo il posizionamento del paziente in posizione di decubito laterale, il polmone dipendente non operatorio sarà ventilato convenzionalmente (OLV) con un volume corrente di 6 mL/kg (peso corporeo previsto), mentre FiO2, rapporto I:E, PEEP, frequenza , pressioni inspiratorie di picco e un flusso di gas fresco saranno mantenuti come durante la ventilazione bipolmonare e il lume del polmone operativo non dipendente sarà lasciato aperto all'aria.

I soggetti saranno assegnati in modo casuale a due gruppi (n=15 ciascuno) estraendo buste opache sigillate numerate in sequenza contenenti un codice di randomizzazione generato dal computer.

Nel gruppo CPAP2-HFPPV, il polmone non dipendente sarà lasciato sgonfiare a una CPAP di 2 cm H2O per 30 min, utilizzando un circuito CPAP (Bronchocath® CPAP system; Mallinckrodt Medical, Inc., St. Louis, MO) che sarà collegato al flussometro di una bombola di ossigeno con una portata di 5 L/min e FiO2 di 1.0.7 Quindi, il lume del polmone non dipendente sarà collegato ad un secondo ventilatore identico con circuito interno a bassa cedevolezza. L'HFPPV verrà avviato per 30 minuti utilizzando una FiO2 di 1,0, VT 3 mL/kg (peso corporeo previsto), rapporto I: E <0,3 e R.R 60 respiri/min.

Nel gruppo HFPPV-CPAP2, il polmone non dipendente sarà ventilato utilizzando HFPPV del polmone non dipendente per 30 min seguito da CPAP polmonare non dipendente di 2 cm H2O per 30 min,

Al termine dell'intervento chirurgico, il polmone non dipendente verrà nuovamente espanso e verrà ripresa la ventilazione bipolmonare con un volume corrente di 8 ml/kg (peso corporeo previsto). Venti minuti prima della sutura cutanea, le infusioni di propofol e fentanyl verranno gradualmente ridotte del 20% ogni 5 minuti. Al termine dell'intervento le infusioni verranno sospese, il blocco neuromuscolare residuo verrà antagonizzato con neostigmina 50 μg/kg e atropina 20 μg/kg e il paziente verrà estubato dagli stessi anestesisti.

Le condizioni del campo chirurgico, l'ossigenazione e i dati emodinamici saranno registrati dopo l'induzione dell'anestesia generale (basale), 15 (NL-15), 30 (NL-30) e 60 minuti (NL-60) dopo l'applicazione selettiva di CPAP o HFPV al polmone non dipendente e 15 minuti dopo il ritorno della ventilazione bipolmonare (TLV).

Ai chirurghi verrà chiesto di valutare la loro soddisfazione per il campo chirurgico utilizzando una VAS di 10 cm (0: peggiore; 10: campo eccellente). Verranno registrate la durata della degenza in terapia intensiva e in ospedale.

L'ipossiemia perioperatoria (SaO2 <90%), gli eventi respiratori e cardiovascolari e la mortalità saranno registrati entro 30 giorni dall'intervento perché un periodo più breve potrebbe aver perso complicanze e decessi direttamente correlati a eventi che si sono verificati dopo la chirurgia toracica.

L'analisi statistica verrà eseguita utilizzando il Pacchetto statistico per le scienze sociali (Release 16, SPSS Inc., Chicago, IL, 2007). I dati saranno testati per la normalità utilizzando il test di Kolmogorov-Smirnov. L'analisi della varianza per misure ripetute verrà utilizzata per l'analisi dei cambiamenti seriali nei dati dei pazienti in tempi diversi dopo l'inizio dell'intervento di studio. Il test del chi-quadrato verrà utilizzato per i dati categorici. Il test t dipendente e l'ANOVA saranno utilizzati per variabili parametriche continue. Il test U di Mann-Whitney sarà eseguito per i confronti intergruppo per i valori non parametrici. I dati saranno espressi come media (DS), numero (%) o mediana [intervallo]. Un valore di P<0.05 sarà considerato statisticamente significativo.