Niet-afhankelijke HFPPV versus CPAP voor video-geassisteerde thoracoscopie

Dertig patiënten in de leeftijd van 18-60 jaar (ASA fysieke status II-III) gepland voor electieve video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie met ten minste één uur één-longventilatie (OLV) zullen worden opgenomen in deze gerandomiseerde prospectieve, placebogecontroleerde cross-over studie op de auteurscentrum na goedkeuring van de institutionele ethische commissie en geïnformeerde schriftelijke toestemming. De patiënten worden gerandomiseerd naar een CPCP2-HFPPV-groep (n = 15) of een HFPPV-CPAP2-groep (n = 15).

Een poweranalyse van de gegevens verkregen uit onze voorlopige pilotstudie gaf aan dat 26 patiënten voldoende zullen zijn om veranderingen van één SD te detecteren in de visuele analoge schaalbeoordeling van het chirurgische veld, met een type I-fout van 0,05 en een vermogen van 85% , met 10% meer patiënten toegevoegd, voor een uiteindelijke steekproefomvang van 30 patiënten om rekening te houden met patiënten die tijdens het onderzoek uitvielen. Alle operaties worden uitgevoerd door dezelfde chirurgen.

De patiënten krijgen premedicatie met fentanyl (1,0 μg/kg) en i.v. midazolam (0,03 mg/kg). Alle patiënten zullen worden gecontroleerd met elektrocardiografie met vijf afleidingen, pulsoximetrie en niet-invasieve bloeddruk en 7 ml/kg 6% hydroxyethylzetmeel 130/0,4 (Voluven, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Duitsland) zal intraveneus worden toegediend vóór inductie van algemene anesthesie. Onder plaatselijke verdoving wordt een arteriële lijn (20 G) ingebracht. Een thoracale epidurale katheter (T4-T7) wordt ingebracht terwijl de patiënt zit, en een testdosis (1,5% lidocaïne 3 ml plus epinefrine 1:200.000) zal worden toegediend om een ​​intravasculaire of intrathecale positie van de katheter uit te sluiten. Tijdens de studie zullen geen epidurale lokale anesthetica meer worden gebruikt om effecten op hypoxische pulmonale vasoconstrictie te voorkomen.

Anesthesiologen die de verdoving hebben gegeven, worden niet betrokken bij het verzamelen van de gegevens van de patiënt. Algemene anesthesie zal worden geïnduceerd met propofol (2-3 mg/kg), fentanyl (2-3 µg/kg) en cisatracurium (0,2 mg/kg) werd gegeven voor spierontspanning.

De luchtpijp wordt geïntubeerd met een linkszijdige dubbellumenbuis (DLT) [Broncho-Cath®; Mallinckrodt Medical Ltd., Dublin, Ierland]. De juiste positie van de buis wordt bevestigd met een fiberoptische bronchoscoop na intubatie en nadat de patiënt in laterale decubituspositie is geplaatst. Andere patiëntmonitoring omvatte end-tidal CO2, neuromusculaire blokkade en nasofaryngeale temperatuur zal worden gebruikt. De anesthesie wordt gehandhaafd met continue infusies van propofol (6-8 mg/kg/u) en fentanyl (1 µg/kg/u). Stappen van cisatracurium (0,03 mg/kg) zullen worden gegeven om de onderdrukking van de tweede twitch te behouden met behulp van een reeks van vier stimulatie.

Bij alle patiënten worden de twee longen van de patiënt mechanisch beademd met intermitterende overdrukventilatie met behulp van een fractie ingeademde zuurstof (FiO2) van 0,5 in lucht, ademvolume (VT) van 8 ml/kg (voorspeld lichaamsgewicht), inspiratoir tot expiratoir [I:E]-verhouding van 1:2,5, een positieve eind-expiratoire druk (PEEP) van 5 cm H2O, de ademhalingsfrequentie (R.R) wordt aangepast om een ​​arteriële kooldioxidespanning (PaCO2) van 35-45 mm Hg te bereiken, piek de inspiratiedruk wordt beperkt tot 35 cm H2O en een lage stroom vers gas (<2 l/min) in een semi-gesloten circuitsysteem.

Nadat de patiënt in laterale decubituspositie is geplaatst, wordt de afhankelijke niet-operatieve long conventioneel beademd (OLV) met een teugvolume van 6 ml/kg (voorspeld lichaamsgewicht), terwijl FiO2, I:E-ratio, PEEP, frequentie , maximale inspiratoire druk en een stroom vers gas worden gehandhaafd zoals tijdens twee-longventilatie en het lumen van de niet-afhankelijke operatieve long wordt opengelaten voor lucht.

De proefpersonen worden willekeurig toegewezen aan twee groepen (n=15 elk) door opeenvolgend genummerde verzegelde ondoorzichtige enveloppen te trekken die een door de computer gegenereerde randomisatiecode bevatten.

In de CPAP2-HFPPV-groep mag de niet-afhankelijke long gedurende 30 minuten leeglopen tot een CPAP van 2 cm H2O, met behulp van een CPAP-circuit (Bronchocath® CPAP-systeem; Mallinckrodt Medical, Inc., St. Louis, MO) dat wordt aangesloten op de flowmeter van een zuurstofcilinder met een debiet van 5 L/min en FiO2 van 1.0.7 Vervolgens wordt het lumen van de niet-afhankelijke long aangesloten op een tweede identieke ventilator met een laag conform intern circuit. HFPPV wordt gedurende 30 minuten gestart met een FiO2 van 1,0, VT 3 ml/kg (voorspeld lichaamsgewicht), I:E-ratio <0,3 en R.R 60 ademhalingen/min.

In de HFPPV-CPAP2-groep wordt de niet-afhankelijke long beademd met behulp van HFPPV van de niet-afhankelijke long gedurende 30 minuten, gevolgd door niet-afhankelijke long-CPAP van 2 cm H2O gedurende 30 minuten,

Aan het einde van de operatie wordt de niet-afhankelijke long opnieuw uitgezet en wordt de beademing met twee longen hervat met een teugvolume van 8 ml/kg (voorspeld lichaamsgewicht). Twintig minuten voor het sluiten van de huid worden de infusies van propofol en fentanyl elke 5 minuten geleidelijk met 20% verminderd. Aan het einde van de operatie worden de infusies stopgezet, wordt de resterende neuromusculaire blokkade geantagoneerd met neostigmine 50 μg/kg en atropine 20 μg/kg, en wordt de patiënt geëxtubeerd door dezelfde anesthesiologen.

De chirurgische veldomstandigheden, oxygenatie en hemodynamische gegevens worden geregistreerd na inductie van algemene anesthesie (baseline), 15 (NL-15), 30 (NL-30) en 60 minuten (NL-60) na de selectieve toepassing van CPAP of HFPV naar de niet-afhankelijke long en 15 minuten na terugkeer van twee-longventilatie (TLV).

De chirurgen wordt gevraagd om hun tevredenheid over het chirurgische veld te beoordelen met behulp van een VAS van 10 cm (0: slechter; 10: uitstekend veld). De verblijfsduur op de IC en in het ziekenhuis wordt geregistreerd.

Perioperatieve hypoxemie (SaO2<90%), respiratoire en cardiovasculaire voorvallen en mortaliteit zullen binnen 30 dagen na de operatie worden geregistreerd, omdat in een kortere periode mogelijk complicaties en sterfgevallen zijn gemist die direct verband houden met gebeurtenissen die optraden na een thoracale operatie.

Statistische analyse zal worden uitgevoerd met behulp van het Statistical Package for the Social Sciences (Release 16, SPSS Inc., Chicago, IL, 2007). Gegevens worden getest op normaliteit met behulp van de Kolmogorov-Smirnov-test. Variantieanalyse met herhaalde metingen zal worden gebruikt voor analyse van seriële veranderingen in de gegevens van de patiënt op verschillende tijdstippen na de start van de studie-interventie. Chi-kwadraat-test zal worden gebruikt voor categorische gegevens. Afhankelijke t-test en ANOVA zullen worden gebruikt voor continue parametrische variabelen. De Mann-Whitney U-test zal worden uitgevoerd voor intergroepsvergelijkingen voor de niet-parametrische waarden. Gegevens worden uitgedrukt als gemiddelde (SD), getal (%) of mediaan [bereik]. Een waarde van P<0,05 wordt als statistisch significant beschouwd.