Icke-beroende HFPPV versus CPAP för videoassisterad torakoskopi

Trettio patienter i åldrarna 18-60 år (ASA fysisk status II-III) planerade för elektiv videoassisterad torakoskopisk kirurgi med minst en timmes enlungventilation (OLV) kommer att inkluderas i denna randomiserade prospektiva placebokontrollerade crossover-studie vid författarcentrum efter att ha erhållit godkännande av den institutionella etiska kommittén och informerat skriftligt samtycke. Patienterna kommer att randomiseras till en CPCP2-HPPPV-grupp (n = 15) eller en HFPPV-CPAP2-grupp (n = 15).

En effektanalys av data som erhållits från vår preliminära pilotstudie visade att 26 patienter kommer att räcka för att upptäcka en SD-förändring i den visuella analoga skalan av operationsfältet, med ett typ-I-fel på 0,05 och en styrka på 85 % , med ytterligare 10 % fler patienter, för en slutlig urvalsstorlek på 30 patienter för att ta hänsyn till patienter som hoppade av under studien. Alla operationer kommer att utföras av samma kirurger.

Patienterna kommer att premedicineras med fentanyl (1,0 μg/Kg) och i.v. midazolam (0,03 mg/kg). Alla patienter kommer att övervakas med fem elektrokardiografi, pulsoximetri och icke-invasivt blodtryck och 7 ml/kg 6 % hydroxietylstärkelse 130/0,4 (Voluven, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Tyskland) kommer att ges intravenöst före induktion av allmän anestesi. En artärlinje (20 G) kommer att införas under lokalbedövning. En thorax epiduralkateter (T4-T7) kommer att införas med patienten i sittande ställning, och en testdos (1,5 % lidokain 3 mL plus epinefrin 1:200 000) kommer att administreras för att utesluta en intravaskulär eller intratekal position av katetern. Inga fler epidurala lokalanestetika kommer att användas under studien för att undvika effekter på hypoxisk pulmonell vasokonstriktion.

Narkosläkare som gav bedövningen kommer inte att vara involverade i insamlingen av patientens data. Generell anestesi kommer att induceras med propofol (2-3 mg/kg), fentanyl (2-3 µg/kg) och cisatracurium (0,2 mg/kg) gavs för muskelavslappning.

Luftstrupen kommer att intuberas med ett vänstersidigt dubbellumenrör (DLT) [Broncho-Cath®; Mallinckrodt Medical Ltd., Dublin, Irland]. Den korrekta positionen av röret kommer att bekräftas med ett fiberoptiskt bronkoskop efter intubation och efter att patienten placerats i lateral decubitusposition. Annan patientövervakning inkluderat sluttidal CO2, neuromuskulär blockad och nasofaryngeal temperatur kommer att användas. Anestesin kommer att upprätthållas med kontinuerliga infusioner av propofol (6-8 mg/kg/h) och fentanyl (1 µg/kg/h). Ökad mängd cisatracurium (0,03 mg/kg) kommer att ges för att upprätthålla undertryckandet av den andra ryckningen med hjälp av ett tåg-av-fyra-stimulering.

Hos alla patienter kommer patienternas två lungor att ventileras mekaniskt med intermittent övertrycksventilation med en fraktion av inandat syre (FiO2) på 0,5 i luft, tidalvolym (VT) på 8 ml/kg (förutspådd kroppsvikt), inandning till utandning [I:E] förhållande på 1:2,5, ett positivt slutexpiratoriskt tryck (PEEP) på 5 cm H2O, andningsfrekvens (R.R) kommer att justeras för att uppnå en arteriell koldioxidspänning (PaCO2) 35-45 mm Hg, topp Inandningstrycken kommer att begränsas till 35 cm H2O och ett lågt flöde av färsk gas (<2 L/min) i ett halvslutet kretssystem.

Efter placering av patienten i lateral decubitusposition kommer den beroende icke-operativa lungan att ventileras konventionellt (OLV) med en tidalvolym på 6 mL/kg (förutspådd kroppsvikt), medan FiO2, I: E-förhållande, PEEP, frekvens , maximala inandningstrycken och ett flöde av färsk gas kommer att upprätthållas som under tvålungsventilation och lumen i den icke-beroende operativa lungan kommer att lämnas öppen för luft.

Försökspersonerna kommer att fördelas slumpmässigt till två grupper (n=15 vardera) genom att rita sekventiellt numrerade förseglade ogenomskinliga kuvert som innehåller en datorgenererad randomiseringskod.

I CPAP2-HFPPV-gruppen kommer den icke-beroende lungan att få tömmas till en CPAP på 2 cm H2O i 30 minuter, med hjälp av en CPAP-krets (Bronchocath® CPAP-system; Mallinckrodt Medical, Inc., St. Louis, MO) som kommer att anslutas till flödesmätaren på en syrgasflaska med en flödeshastighet på 5 l/min och FiO2 på 1.0.7 Sedan kommer lumen hos den icke-beroende lungan att anslutas till en andra identisk ventilator med lågkompatibel intern krets. HFPPV kommer att initieras under 30 minuter med användning av en FiO2 på 1,0, VT 3 mL/kg (förutspådd kroppsvikt), I: E-förhållande <0,3 och R.R 60 andetag/min.

I HFPPV-CPAP2-gruppen kommer den icke-beroende lungan att ventileras med HFPPV från den icke-beroende lungan i 30 minuter följt av icke-beroende lung-CPAP på 2 cm H2O i 30 minuter,

I slutet av operationen kommer den icke-beroende lungan att återexpanderas och tvålungsventilation kommer att återupptas med en tidalvolym på 8 ml/kg (förutspådd kroppsvikt). Tjugo minuter före hudförslutningen kommer infusionerna av propofol och fentanyl att minska gradvis med 20 % var 5:e minut. I slutet av operationen kommer infusionerna att avbrytas, det kvarvarande neuromuskulära blocket antagoniseras med neostigmin 50 μg/kg och atropin 20 μg/kg, och patienten kommer att extuberas av samma anestesiologer.

De kirurgiska fältförhållandena, syresättning och hemodynamiska data kommer att registreras efter induktion av allmän anestesi (baslinje), 15 (NL-15), 30 (NL-30) och 60 minuter (NL-60) efter selektiv applicering av CPAP eller HFPV till den icke-beroende lungan och 15 minuter efter återgång av tvålungsventilation (TLV).

Kirurgerna kommer att uppmanas att bedöma sin tillfredsställelse med operationsfältet med ett 10-cm VAS (0: sämre; 10: utmärkt fält). Längden på intensivvården och sjukhusvistelsen kommer att registreras.

Peroperativ hypoxemi (SaO2<90%), respiratoriska och kardiovaskulära händelser och dödlighet kommer att registreras inom 30 dagar efter operationen eftersom en kortare period kan ha missat komplikationer och dödsfall som är direkt relaterade till händelser som inträffade efter thoraxkirurgi.

Statistisk analys kommer att utföras med hjälp av Statistical Package for the Social Sciences (Release 16, SPSS Inc., Chicago, IL, 2007). Data kommer att testas för normalitet med Kolmogorov-Smirnov-testet. Variansanalys med upprepade åtgärder kommer att användas för analys av seriella förändringar i patienternas data vid olika tidpunkter efter start av studieintervention. Chi-kvadrattest kommer att användas för kategoriska data. Beroende t-test och ANOVA kommer att användas för kontinuerliga parametriska variabler. Mann-Whitney U-testet kommer att utföras för jämförelser mellan grupper för de icke-parametriska värdena. Data kommer att uttryckas som medelvärde (SD), antal (%) eller median [intervall]. Ett värde på P<0,05 kommer att anses vara statistiskt signifikant.