HFPPV não dependente versus CPAP para videotoracoscopia

Trinta pacientes com idades entre 18 e 60 anos (estado físico ASA II-III) agendados para cirurgia toracoscópica eletiva videoassistida com pelo menos uma hora de ventilação monopulmonar (VOL) serão incluídos neste estudo cruzado prospectivo randomizado controlado por placebo no centro de autores após obter a aprovação do comitê de ética institucional e consentimento informado por escrito. Os pacientes serão randomizados para um grupo CPCP2-HFPPV (n = 15) ou um grupo HFPPV-CPAP2 (n = 15).

Uma análise de poder dos dados obtidos em nosso estudo piloto preliminar indicou que 26 pacientes serão suficientes para detectar alterações de um DP na avaliação da escala visual analógica do campo cirúrgico, com um erro tipo I de 0,05 e um poder de 85% , com adição de 10% a mais de pacientes, para um tamanho de amostra final de 30 pacientes para contabilizar o abandono dos pacientes durante o estudo. Todas as operações serão realizadas pelos mesmos cirurgiões.

Os pacientes serão pré-medicados com fentanil (1,0 μg/Kg) e injeção i.v. midazolam (0,03 mg/Kg). Todos os pacientes serão monitorados com eletrocardiografia de cinco derivações, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e 7mL/Kg de 6% Hydroxyethyl Starch 130/0,4 (Voluven, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Alemanha) será administrado por via intravenosa antes da indução da anestesia geral. Uma linha arterial (20 G) será inserida sob anestesia local. Um cateter peridural torácico (T4-T7) será inserido com o paciente na posição sentada e uma dose teste (lidocaína 1,5% 3 mL mais epinefrina 1:200.000) serão administrados a fim de excluir uma posição intravascular ou intratecal do cateter. Nenhum anestésico local peridural será usado durante o estudo para evitar efeitos na vasoconstrição pulmonar hipóxica.

Os anestesiologistas que administraram o anestésico não estarão envolvidos na coleta de dados do paciente. A anestesia geral será induzida com propofol (2-3 mg/kg), fentanil (2-3 µg/kg) e cisatracúrio (0,2 mg/kg) para relaxamento muscular.

A traquéia será intubada com um tubo de duplo lúmen (DLT) do lado esquerdo [Broncho-Cath®; Mallinckrodt Medical Ltd., Dublin, Irlanda]. A posição correta do tubo será confirmada com um broncoscópio de fibra óptica após a intubação e após o posicionamento do paciente em decúbito lateral. Outros monitoramentos do paciente incluíram CO2 expirado, bloqueio neuromuscular e temperatura nasofaríngea. A anestesia será mantida com infusões contínuas de propofol (6-8 mg/kg/h) e fentanil (1 µg/kg/h). Incrementos de cisatracúrio (0,03 mg/kg) serão administrados para manter a supressão da segunda contração muscular usando uma estimulação de quatro estímulos.

Em todos os pacientes, os dois pulmões dos pacientes serão ventilados mecanicamente com ventilação de pressão positiva intermitente usando fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 0,5 no ar, volume corrente (VT) de 8 mL/kg (peso corporal previsto), inspiração para expiração [I:E] de 1:2,5, uma pressão expiratória final positiva (PEEP) de 5 cm H2O, a frequência respiratória (R.R) será ajustada para atingir uma tensão arterial de dióxido de carbono (PaCO2) 35-45 mm Hg, pico as pressões inspiratórias serão limitadas a 35 cm H2O e um baixo fluxo de gás fresco (<2 L/min) em um sistema de circuito semifechado.

Após o posicionamento do paciente em decúbito lateral, o pulmão dependente não operatório será ventilado convencionalmente (OLV) com um volume corrente de 6 mL/kg (peso corporal previsto), enquanto FiO2, relação I:E, PEEP, frequência , as pressões inspiratórias de pico e um fluxo de gás fresco serão mantidos como durante a ventilação bipulmonar e o lúmen do pulmão operatório não dependente será deixado aberto ao ar.

Os indivíduos serão alocados aleatoriamente em dois grupos (n=15 cada) por sorteio de envelopes opacos lacrados numerados sequencialmente contendo um código de randomização gerado por computador.

No grupo CPAP2-HFPPV, o pulmão não dependente poderá desinsuflar para um CPAP de 2 cm H2O por 30 min, usando um circuito CPAP (sistema Bronchocath® CPAP; Mallinckrodt Medical, Inc., St. Louis, MO) que será conectado ao fluxômetro de um cilindro de oxigênio com vazão de 5 L/min e FiO2 de 1,0,7 Em seguida, o lúmen do pulmão não dependente será conectado a um segundo ventilador idêntico com circuito interno de baixa complacência. A HFPPV será iniciada por 30 min usando uma FiO2 de 1,0, VT 3 mL/kg (peso corporal previsto), relação I:E <0,3 e R.R 60 respirações/min.

No grupo HFPPV-CPAP2, o pulmão não dependente será ventilado usando HFPPV do pulmão não dependente por 30 min seguido de CPAP de pulmão não dependente de 2 cm H2O por 30 min,

Ao final da cirurgia, o pulmão não dependente será reexpandido e a ventilação bipulmonar será retomada com um volume corrente de 8 mL/kg (peso corporal previsto). Vinte minutos antes do fechamento da pele, as infusões de propofol e fentanil serão gradualmente diminuídas em 20% a cada 5 minutos. Ao final da cirurgia, as infusões serão suspensas, o bloqueio neuromuscular residual será antagonizado com neostigmina 50 μg/kg e atropina 20 μg/kg, e o paciente será extubado pelos mesmos anestesiologistas.

As condições do campo cirúrgico, oxigenação e dados hemodinâmicos serão registrados após a indução da anestesia geral (basal), 15 (NL-15), 30 (NL-30) e 60 minutos (NL-60) após a aplicação seletiva de CPAP ou HFPV ao pulmão não dependente e 15 min após o retorno da ventilação bipulmonar (TLV).

Os cirurgiões serão solicitados a avaliar sua satisfação com o campo cirúrgico usando um VAS de 10 cm (0: pior; 10: campo excelente). A duração da internação na UTI e no hospital será registrada.

Hipoxemia perioperatória (SaO2<90%), eventos respiratórios e cardiovasculares e mortalidade serão registrados até 30 dias após a cirurgia, pois um período mais curto pode ter perdido complicações e mortes diretamente relacionadas a eventos ocorridos após a cirurgia torácica.

A análise estatística será realizada usando o Statistical Package for the Social Sciences (Release 16, SPSS Inc., Chicago, IL, 2007). Os dados serão testados quanto à normalidade usando o teste de Kolmogorov-Smirnov. A análise de variância de medidas repetidas será usada para análise de mudanças seriadas nos dados dos pacientes em momentos diferentes após o início da intervenção do estudo. O teste qui-quadrado será utilizado para dados categóricos. Teste t dependente e ANOVA serão usados ​​para variáveis ​​paramétricas contínuas. O teste Mann-Whitney U será realizado para comparações intergrupos para os valores não paramétricos. Os dados serão expressos como média (DP), número (%) ou mediana [intervalo]. Um valor de P<0,05 será considerado estatisticamente significativo.