Niezależna HFPPV kontra CPAP w torakoskopii wspomaganej wideo

Trzydziestu pacjentów w wieku 18-60 lat (stan fizyczny II-III wg ASA) zakwalifikowanych do planowej operacji torakoskopowej wspomaganej wideo z co najmniej godzinną wentylacją jednego płuca (OLV) zostanie włączonych do tego randomizowanego, prospektywnego, kontrolowanego centrum autorskiego po uzyskaniu zgody uczelnianej komisji etycznej i świadomej pisemnej zgody. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy CPCP2-HFPPV (n = 15) lub grupy HFPPV-CPAP2 (n = 15).

Analiza mocy danych uzyskanych z naszego wstępnego badania pilotażowego wykazała, że ​​26 pacjentów wystarczy do wykrycia zmiany o 1 SD w wizualnej skali analogowej oceny pola operacyjnego, z błędem typu I równym 0,05 i mocą 85% , z dodaniem 10% więcej pacjentów, dla ostatecznej wielkości próby 30 pacjentów, aby uwzględnić pacjentów, którzy wycofali się z badania podczas badania. Wszystkie operacje będą wykonywane przez tych samych chirurgów.

Pacjenci otrzymają premedykację fentanylem (1,0 μg/kg) i i.v. midazolam (0,03 mg/kg). Wszyscy pacjenci będą monitorowani za pomocą elektrokardiografii z pięcioma odprowadzeniami, pulsoksymetrii i nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi oraz 7 ml/kg 6% hydroksyetyloskrobi 130/0,4 (Voluven, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Niemcy) zostanie podany dożylnie przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego. Linia tętnicza (20 G) zostanie wprowadzona w znieczuleniu miejscowym. Cewnik zewnątrzoponowy piersiowy (T4-T7) zostanie założony, gdy pacjent będzie w pozycji siedzącej, a dawka testowa (1,5% lidokaina 3 ml plus epinefryna 1:200 000) zostanie podany w celu wykluczenia umieszczenia cewnika wewnątrznaczyniowego lub dokanałowego. W trakcie badania nie będą już stosowane znieczulenia zewnątrzoponowe, aby uniknąć wpływu na skurcz naczyń płucnych spowodowany niedotlenieniem.

Anestezjolodzy, którzy podali środek znieczulający, nie będą brali udziału w zbieraniu danych pacjenta. Znieczulenie ogólne zostanie wywołane za pomocą propofolu (2-3 mg/kg), fentanylu (2-3 µg/kg), aw celu rozluźnienia mięśni podano cisatrakurium (0,2 mg/kg).

Tchawica zostanie zaintubowana za pomocą lewostronnej rurki o podwójnym świetle (DLT) [Broncho-Cath®; Mallinckrodt Medical Ltd., Dublin, Irlandia]. Prawidłowe położenie rurki zostanie potwierdzone bronchoskopem światłowodowym po intubacji i ułożeniu pacjenta w pozycji bocznej. Zastosowane zostanie inne monitorowanie pacjenta obejmujące końcowo-wydechowe stężenie CO2, blokadę nerwowo-mięśniową i temperaturę nosowo-gardłową. Znieczulenie będzie podtrzymywane ciągłymi wlewami propofolu (6-8 mg/kg/h) i fentanylu (1 µg/kg/h). Zwiększone dawki cisatrakurium (0,03 mg/kg) będą podawane w celu utrzymania tłumienia drugiego skurczu, stosując stymulację w ciągu czterech.

U wszystkich pacjentów dwa płuca pacjentów będą wentylowane mechanicznie z przerywaną wentylacją dodatnim ciśnieniem przy użyciu frakcji wdychanego tlenu (FiO2) wynoszącej 0,5 w powietrzu, objętości oddechowej (VT) 8 ml/kg (przewidywana masa ciała), od wdechu do wydechu Stosunek [I:E] 1:2,5, dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) 5 cm H2O, częstość oddechów (R.R) zostanie dostosowana w celu uzyskania tętniczego ciśnienia dwutlenku węgla (PaCO2) 35-45 mm Hg, wartość szczytowa ciśnienie wdechowe będzie ograniczone do 35 cm H2O i niski przepływ świeżego gazu (<2 l/min) w systemie obiegu półzamkniętego.

Po ułożeniu pacjenta w pozycji bocznej, zależne nieoperacyjne płuco będzie wentylowane konwencjonalnie (OLV) objętością oddechową 6 ml/kg (przewidywana masa ciała), podczas gdy FiO2, stosunek I:E, PEEP, częstotliwość , szczytowe ciśnienie wdechowe i przepływ świeżego gazu będą utrzymywane jak podczas wentylacji dwoma płucami, a światło niezależnego płuca operacyjnego pozostanie otwarte na powietrze.

Osoby badane zostaną losowo przydzielone do dwóch grup (każda n=15) przez wylosowanie kolejno ponumerowanych zapieczętowanych nieprzezroczystych kopert zawierających wygenerowany komputerowo kod randomizacji.

W grupie CPAP2-HFPPV, niezależne płuco będzie mogło opróżnić się do CPAP 2 cm H2O przez 30 min, przy użyciu obwodu CPAP (system Bronchocath® CPAP; Mallinckrodt Medical, Inc., St. Louis, MO), który zostanie podłączony do przepływomierza butli z tlenem o przepływie 5 l/min i FiO2 1,0,7 Następnie światło płuca niezależnego zostanie podłączone do drugiego identycznego respiratora z wewnętrznym obwodem o niskiej podatności. HFPPV będzie inicjowana przez 30 min przy FiO2 1,0, VT 3 ml/kg (przewidywana masa ciała), stosunek I:E <0,3 i R.R 60 oddechów/min.

W grupie HFPPV-CPAP2 płuco niezależne będzie wentylowane przy użyciu HFPPV płuca niezależnego przez 30 min, a następnie płuco niezależne CPAP przy 2 cm H2O przez 30 min,

Pod koniec operacji niezależne płuco zostanie ponownie rozprężone i wznowiona zostanie wentylacja dwóch płuc z objętością oddechową 8 ml/kg (przewidywana masa ciała). Dwadzieścia minut przed zamknięciem skóry wlewy propofolu i fentanylu będą stopniowo zmniejszane o 20% co 5 minut. Po zakończeniu operacji wlewy zostaną przerwane, resztkowa blokada nerwowo-mięśniowa zostanie antagonizowana neostygminą 50 μg/kg i atropiną 20 μg/kg, a pacjent zostanie ekstubowany przez tych samych anestezjologów.

Warunki pola operacyjnego, utlenowanie i dane hemodynamiczne będą rejestrowane po indukcji znieczulenia ogólnego (linia wyjściowa), 15 (NL-15), 30 (NL-30) i 60 minut (NL-60) po selektywnym zastosowaniu CPAP lub HFPV do płuca niezależnego i 15 min po powrocie wentylacji dwupłucnej (TLV).

Chirurdzy zostaną poproszeni o ocenę swojego zadowolenia z pola operacyjnego za pomocą 10-centymetrowej skali VAS (0: gorzej; 10: pole doskonałe). Długości pobytu na OIOM i w szpitalu będą rejestrowane.

Hipoksemia okołooperacyjna (SaO2<90%), zdarzenia oddechowe i sercowo-naczyniowe oraz śmiertelność będą rejestrowane w ciągu 30 dni od zabiegu, ponieważ w krótszym okresie mogło dojść do przeoczenia powikłań i zgonów bezpośrednio związanych ze zdarzeniami, które wystąpiły po operacji klatki piersiowej.

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu pakietu statystycznego dla nauk społecznych (wersja 16, SPSS Inc., Chicago, IL, 2007). Normalność danych zostanie sprawdzona za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa. Analiza wariancji z powtarzanymi pomiarami zostanie wykorzystana do analizy seryjnych zmian w danych pacjentów w różnym czasie po rozpoczęciu interwencji badawczej. Test chi-kwadrat zostanie zastosowany dla danych kategorycznych. Zależny test t i ANOVA zostaną użyte dla ciągłych zmiennych parametrycznych. Dla porównań międzygrupowych dla wartości nieparametrycznych zostanie przeprowadzony test U Manna-Whitneya. Dane zostaną wyrażone jako średnia (SD), liczba (%) lub mediana [zakres]. Wartość P<0,05 będzie uważana za istotną statystycznie.