Unabhängiges HFPPV versus CPAP für die videoassistierte Thorakoskopie

Dreißig Patienten im Alter von 18 bis 60 Jahren (ASA-Physikstatus II–III), bei denen eine elektive videoassistierte thorakoskopische Operation mit mindestens einer Stunde Ein-Lungen-Beatmung (OLV) vorgesehen ist, werden in diese randomisierte, prospektive, placebokontrollierte Crossover-Studie am aufgenommen Autorenzentrum nach Einholung der Genehmigung des institutionellen Ethikausschusses und informierter schriftlicher Einwilligung. Die Patienten werden randomisiert einer CPCP2-HFPPV-Gruppe (n = 15) oder einer HFPPV-CPAP2-Gruppe (n = 15) zugeteilt.

Eine Leistungsanalyse der aus unserer vorläufigen Pilotstudie erhaltenen Daten ergab, dass 26 Patienten ausreichen werden, um eine SD-Änderung in der visuellen Analogskalenbeurteilung des Operationsfeldes zu erkennen, mit einem Typ-I-Fehler von 0,05 und einer Trennschärfe von 85 %. , mit zusätzlichen 10 % mehr Patienten, für eine endgültige Stichprobengröße von 30 Patienten, um Patienten zu berücksichtigen, die während der Studie aus der Studie ausstiegen. Alle Operationen werden von denselben Chirurgen durchgeführt.

Den Patienten wird eine Prämedikation mit Fentanyl (1,0 μg/kg) und i.v. verabreicht. Midazolam (0,03 mg/kg). Alle Patienten werden mit Fünf-Kanal-Elektrokardiographie, Pulsoximetrie und nicht-invasivem Blutdruck sowie 7 ml/kg 6 % Hydroxyethylstärke 130/0,4 überwacht (Voluven, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Deutschland) wird vor Einleitung einer Vollnarkose intravenös verabreicht. Unter örtlicher Betäubung wird ein arterieller Zugang (20 G) eingeführt. Ein Thorax-Epiduralkatheter (T4-T7) wird eingeführt, während sich der Patient in sitzender Position befindet, und eine Testdosis (1,5 % Lidocain 3 ml plus Adrenalin 1:200.000) verabreicht, um eine intravaskuläre oder intrathekale Lage des Katheters auszuschließen. Während der Studie werden keine epiduralen Lokalanästhetika mehr verwendet, um Auswirkungen auf die hypoxische pulmonale Vasokonstriktion zu vermeiden.

Anästhesisten, die die Narkose verabreicht haben, werden nicht in die Erhebung der Patientendaten einbezogen. Eine Vollnarkose wird mit Propofol (2–3 mg/kg), Fentanyl (2–3 µg/kg) eingeleitet und zur Muskelentspannung wurde Cisatracurium (0,2 mg/kg) verabreicht.

Die Luftröhre wird mit einem linksseitigen Doppellumentubus (DLT) [Broncho-Cath®; Mallinckrodt Medical Ltd., Dublin, Irland]. Die korrekte Position des Tubus wird mit einem faseroptischen Bronchoskop nach der Intubation und nach Positionierung des Patienten in Seitendekubituslage bestätigt. Weitere Patientenüberwachungen umfassen endexspiratorisches CO2, neuromuskuläre Blockade und nasopharyngeale Temperatur. Die Anästhesie wird durch kontinuierliche Infusionen von Propofol (6–8 mg/kg/h) und Fentanyl (1 µg/kg/h) aufrechterhalten. Um die Unterdrückung des zweiten Zuckens mithilfe einer Train-of-Four-Stimulation aufrechtzuerhalten, werden stufenweise Cisatracurium (0,03 mg/kg) verabreicht.

Bei allen Patienten werden die beiden Lungen des Patienten mechanisch beatmet mit intermittierender Überdruckbeatmung unter Verwendung eines Anteils an eingeatmetem Sauerstoff (FiO2) von 0,5 in der Luft, Atemzugvolumen (VT) von 8 ml/kg (vorhergesagtes Körpergewicht), inspiratorisch bis exspiratorisch [I:E]-Verhältnis von 1:2,5, ein positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) von 5 cm H2O, die Atemfrequenz (R.R) wird angepasst, um einen arteriellen Kohlendioxiddruck (PaCO2) von 35–45 mm Hg, Spitzenwert, zu erreichen Der Inspirationsdruck wird auf 35 cm H2O und einen geringen Frischgasfluss (<2 l/min) in einem halbgeschlossenen Kreislaufsystem begrenzt.

Nach Positionierung des Patienten in der seitlichen Dekubitusposition wird die abhängige nicht-operative Lunge konventionell (OLV) mit einem Atemzugvolumen von 6 ml/kg (vorhergesagtes Körpergewicht) beatmet, wobei FiO2, I:E-Verhältnis, PEEP, Frequenz , Spitzeninspirationsdrücke und ein Frischgasfluss werden wie bei der Zwei-Lungen-Beatmung aufrechterhalten und das Lumen der nicht abhängigen operativen Lunge bleibt für die Luft offen.

Die Probanden werden nach dem Zufallsprinzip zwei Gruppen (jeweils n=15) zugeteilt, indem fortlaufend nummerierte, versiegelte, undurchsichtige Umschläge gezogen werden, die einen computergenerierten Randomisierungscode enthalten.

In der CPAP2-HFPPV-Gruppe darf die nicht abhängige Lunge unter Verwendung eines CPAP-Kreislaufs (Bronchocath® CPAP-System; Mallinckrodt Medical, Inc., St. Louis, MO) 30 Minuten lang auf einen CPAP von 2 cm H2O entleert werden wird an den Durchflussmesser einer Sauerstoffflasche mit einer Durchflussrate von 5 L/min und einem FiO2 von 1,0,7 angeschlossen Anschließend wird das Lumen der nicht abhängigen Lunge an ein zweites identisches Beatmungsgerät mit einem internen Kreislauf mit geringer Compliance angeschlossen. HFPPV wird 30 Minuten lang mit einem FiO2 von 1,0, einem VT von 3 ml/kg (vorhergesagtes Körpergewicht), einem I:E-Verhältnis <0,3 und einem R.R. von 60 Atemzügen/Minute eingeleitet.

In der HFPPV-CPAP2-Gruppe wird die nicht abhängige Lunge 30 Minuten lang mit HFPPV der nicht abhängigen Lunge beatmet, gefolgt von 30 Minuten lang nicht abhängigem Lungen-CPAP mit 2 cm H2O.

Am Ende der Operation wird die unabhängige Lunge wieder erweitert und die Zwei-Lungen-Beatmung mit einem Atemzugvolumen von 8 ml/kg (vorhergesagtes Körpergewicht) wieder aufgenommen. Zwanzig Minuten vor dem Hautverschluss werden die Infusionen von Propofol und Fentanyl schrittweise alle 5 Minuten um 20 % verringert. Am Ende der Operation werden die Infusionen abgesetzt, die verbleibende neuromuskuläre Blockade wird mit 50 μg/kg Neostigmin und 20 μg/kg Atropin antagonisiert und der Patient wird von denselben Anästhesisten extubiert.

Die Operationsfeldbedingungen, die Sauerstoffversorgung und die hämodynamischen Daten werden nach Einleitung einer Vollnarkose (Grundlinie), 15 (NL-15), 30 (NL-30) und 60 Minuten (NL-60) nach der selektiven Anwendung von CPAP oder HFPV aufgezeichnet zur unabhängigen Lunge und 15 Minuten nach Rückkehr der Zwei-Lungen-Beatmung (TLV).

Die Chirurgen werden gebeten, ihre Zufriedenheit mit dem Operationsfeld mithilfe eines 10-cm-VAS zu bewerten (0: schlechter; 10: ausgezeichnetes Feld). Die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus wird aufgezeichnet.

Perioperative Hypoxämie (SaO2<90 %), respiratorische und kardiovaskuläre Ereignisse sowie Mortalität werden innerhalb von 30 Tagen nach der Operation erfasst, da in einem kürzeren Zeitraum möglicherweise Komplikationen und Todesfälle übersehen wurden, die in direktem Zusammenhang mit Ereignissen stehen, die nach einer Thoraxoperation auftraten.

Die statistische Analyse wird mit dem Statistical Package for the Social Sciences (Release 16, SPSS Inc., Chicago, IL, 2007) durchgeführt. Die Daten werden mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test auf Normalität getestet. Die Varianzanalyse mit wiederholten Messungen wird zur Analyse serieller Änderungen in den Patientendaten zu verschiedenen Zeitpunkten nach Beginn der Studienintervention verwendet. Für kategoriale Daten wird der Chi-Quadrat-Test verwendet. Für kontinuierliche parametrische Variablen werden der abhängige T-Test und die ANOVA verwendet. Der Mann-Whitney-U-Test wird für Intergruppenvergleiche für die nichtparametrischen Werte durchgeführt. Die Daten werden als Mittelwert (SD), Zahl (%) oder Median [Bereich] ausgedrückt. Ein Wert von P<0,05 wird als statistisch signifikant angesehen.