Nezávislá HFPPV versus CPAP pro videoasistovanou torakoskopii

Do této randomizované prospektivní placebem kontrolované zkřížené studie bude zahrnuto 30 pacientů ve věku 18–60 let (fyzický stav ASA II-III), kteří mají podstoupit elektivní videoasistovanou torakoskopickou operaci s alespoň hodinovou plicní ventilací (OLV). autorského centra po obdržení souhlasu institucionální etické komise a informovaného písemného souhlasu. Pacienti budou randomizováni do skupiny CPCP2-HFPPV (n = 15) nebo do skupiny HFPPV-CPAP2 (n = 15).

Analýza síly dat získaných z naší předběžné pilotní studie ukázala, že 26 pacientů bude postačovat k detekci změny jedné SD ve vizuálním analogovém měřítku operačního pole, s chybou typu I 0,05 a silou 85 % , s přidanými 10 % více pacientů, pro konečnou velikost vzorku 30 pacientů, aby se zohlednili pacienti, kteří během studie odpadli. Všechny operace budou provádět stejní chirurgové.

Pacienti budou premedikováni fentanylem (1,0 μg/kg) a i.v. midazolam (0,03 mg/kg). Všichni pacienti budou sledováni pomocí pětisvodové elektrokardiografie, pulzní oxymetrie a neinvazivního krevního tlaku a 7 ml/kg 6% hydroxyethylškrobu 130/0,4 (Voluven, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Německo) bude podána intravenózně před uvedením do celkové anestezie. V lokální anestezii bude zavedena arteriální linie (20 G). Hrudní epidurální katétr (T4-T7) bude zaveden pacientovi vsedě a testovací dávka (1,5% lidokain 3 ml plus adrenalin 1:200 000) K vyloučení intravaskulární nebo intratekální polohy katetru. Během studie nebudou použita žádná další epidurální lokální anestetika, aby se zabránilo účinkům na hypoxickou plicní vazokonstrikci.

Anesteziologové, kteří podávali anestetikum, se nebudou podílet na sběru údajů o pacientovi. Celková anestezie bude vyvolána propofolem (2-3 mg/kg), fentanylem (2-3 ug/kg) a cisatrakuriem (0,2 mg/kg) pro svalovou relaxaci.

Trachea bude intubována levostrannou dvoulumenovou trubicí (DLT) [Broncho-Cath®; Mallinckrodt Medical Ltd., Dublin, Irsko]. Správná poloha tubusu bude potvrzena fibrooptickým bronchoskopem po intubaci a po uložení pacienta do laterální dekubitální polohy. Další monitorování pacientů zahrnovalo end-tidal CO2, neuromuskulární blokádu a nasofaryngeální teplotu. Anestezie bude udržována kontinuálními infuzemi propofolu (6-8 mg/kg/h) a fentanylu (1 µg/kg/h). K udržení suprese druhého záškubu pomocí série čtyř stimulací budou podávány přírůstky cisatrakuria (0,03 mg/kg).

U všech pacientů budou dvě plíce pacientů mechanicky ventilovány přerušovanou přetlakovou ventilací s použitím frakce vdechovaného kyslíku (FiO2) 0,5 ve vzduchu, dechového objemu (VT) 8 ml/kg (předpokládaná tělesná hmotnost), inspiračního až exspiračního Poměr [I:E] 1:2,5, pozitivní end-exspirační tlak (PEEP) 5 cm H2O, respirační frekvence (R.R) bude upravena tak, aby bylo dosaženo arteriálního napětí oxidu uhličitého (PaCO2) 35-45 mm Hg, vrchol inspirační tlaky budou omezeny na 35 cm H2O a nízký průtok čerstvého plynu (<2 l/min) v systému s polouzavřeným okruhem.

Po uložení pacienta do laterální dekubitální polohy bude závislá neoperovaná plíce ventilována konvenčně (OLV) s dechovým objemem 6 ml/kg (předpokládaná tělesná hmotnost), zatímco FiO2, poměr I:E, PEEP, frekvence budou udržovány maximální inspirační tlaky a proud čerstvého plynu jako při ventilaci dvěma plícemi a lumen nezávislé operované plíce bude ponechán otevřený vzduchu.

Subjekty budou náhodně rozděleny do dvou skupin (n=15 každé) nakreslením postupně očíslovaných zapečetěných neprůhledných obálek obsahujících počítačově generovaný randomizační kód.

Ve skupině CPAP2-HPPPV se nezávislá plíce nechá vyfouknout na CPAP 2 cm H2O po dobu 30 minut pomocí okruhu CPAP (systém Bronchocath® CPAP; Mallinckrodt Medical, Inc., St. Louis, MO), který bude připojen k průtokoměru kyslíkové láhve s průtokem 5 l/min a FiO2 1,0,7 Poté bude lumen nezávislé plíce připojen k druhému identickému ventilátoru s nízkým vyhovujícím vnitřním okruhem. HFPPV bude zahájeno po dobu 30 minut s použitím FiO2 1,0, VT 3 ml/kg (předpokládaná tělesná hmotnost), poměr I:E <0,3 a R.R 60 dechů/min.

Ve skupině HFPPV-CPAP2 bude nezávislá plíce ventilována pomocí HFPPV nezávislá plíce po dobu 30 minut a následně nezávislý plicní CPAP 2 cm H2O po dobu 30 minut,

Na konci operace bude nezávislá plíce znovu roztažena a bude obnovena ventilace dvou plic s dechovým objemem 8 ml/kg (předpokládaná tělesná hmotnost). Dvacet minut před uzavřením kůže budou infuze propofolu a fentanylu postupně snižovány každých 5 minut o 20 %. Na konci operace budou infuze přerušeny, reziduální nervosvalová blokáda bude antagonizována neostigminem 50 μg/kg a atropinem 20 μg/kg a pacient bude extubován stejnými anesteziology.

Podmínky chirurgického pole, oxygenace a hemodynamické údaje budou zaznamenány po navození celkové anestezie (základní hodnota), 15 (NL-15), 30 (NL-30) a 60 minut (NL-60) po selektivní aplikaci CPAP nebo HFPV do nezávislé plíce a 15 minut po návratu dvouplíční ventilace (TLV).

Chirurgové budou požádáni, aby ohodnotili svou spokojenost s operačním polem pomocí 10cm VAS (0: horší; 10: vynikající pole). JIP a délka pobytu v nemocnici budou zaznamenány.

Perioperační hypoxémie (SaO2<90 %), respirační a kardiovaskulární příhody a mortalita budou zaznamenány do 30 dnů od operace, protože kratší období může mít vynechané komplikace a úmrtí přímo související s událostmi, ke kterým došlo po operaci hrudníku.

Statistická analýza bude provedena pomocí Statistical Package for the Social Sciences (vydání 16, SPSS Inc., Chicago, IL, 2007). Data budou testována na normalitu pomocí Kolmogorova-Smirnovova testu. Analýza rozptylu opakovaných měření bude použita pro analýzu sériových změn v datech pacientů v různých časech po zahájení studijní intervence. Pro kategorická data bude použit chí-kvadrát test. Pro spojité parametrické proměnné bude použit závislý t-test a ANOVA. Pro meziskupinové srovnání pro neparametrické hodnoty bude proveden Mann-Whitney U test. Data budou vyjádřena jako průměr (SD), počet (%) nebo medián [rozsah]. Hodnota P<0,05 bude považována za statisticky významnou.