Nem függő HFPPV versus CPAP a video-asszisztált torakoszkópiához

Harminc 18-60 éves (ASA fizikai állapot II-III) beteg, akiket legalább egyórás egytüdős lélegeztetéssel (OLV) előirányzott, elektív video-asszisztált thoracoscopos műtétre terveztek, ebben a randomizált, prospektív, placebo-kontrollos keresztezett vizsgálatban. az intézményi etikai bizottság jóváhagyása és a tájékozott írásos beleegyezés megszerzése után. A betegeket egy CPCP2-HFPPV csoportba (n = 15) vagy egy HFPPV-CPAP2 csoportba (n = 15) randomizálják.

Az előzetes kísérleti vizsgálatunkból nyert adatok teljesítményelemzése azt mutatta, hogy 26 beteg elegendő lesz egy SD változás kimutatására a műtéti mező vizuális analóg skála értékelésében, 0,05-ös I-es típusú hibával és 85%-os teljesítménnyel. 10%-kal több beteggel, a végső minta 30 betegből áll, hogy figyelembe vegyék a vizsgálat során lemorzsolódó betegeket. Minden műtétet ugyanazok a sebészek végzik.

A betegek premedikációt kapnak fentanillal (1,0 μg/kg) és i.v. midazolám (0,03 mg/kg). Minden beteget öt elvezetéses elektrokardiográfiával, pulzoximetriával, non-invazív vérnyomással és 7 ml/kg 6%-os hidroxietil-keményítő 130/0,4-es oldatával monitoroznak. (Voluven, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Németország) intravénásan adják be az általános érzéstelenítés bevezetése előtt. Helyi érzéstelenítésben egy artériás vezetéket (20 G) vezetünk be. Ülő helyzetben mellkasi epidurális katétert (T4-T7) helyeznek be, és egy tesztdózist (1,5% lidokain 3 ml plusz 1:200 000 epinefrin) adnak be. A katéter intravaszkuláris vagy intratekális helyzetének kizárására kerül beadásra. A hipoxiás pulmonalis érszűkületre gyakorolt ​​hatások elkerülése érdekében a vizsgálat során nem alkalmaznak több epidurális helyi érzéstelenítőt.

Az érzéstelenítőt beadó aneszteziológusok nem vesznek részt a páciens adatainak gyűjtésében. Az általános érzéstelenítést propofollal (2-3 mg/kg), fentanillal (2-3 µg/kg), izomlazítás céljából cisatracuriumot (0,2 mg/kg) adunk.

A légcsövet bal oldali kettős lumencsővel (DLT) intubáljuk [Broncho-Cath®; Mallinckrodt Medical Ltd., Dublin, Írország]. A tubus helyes helyzetét fibroptikus bronchoszkóppal ellenőrizzük az intubálás után és a beteg oldalsó decubitus helyzetbe helyezése után. A betegek egyéb monitorozására is kiterjedt a légzés végi CO2, a neuromuszkuláris blokád és a nasopharyngealis hőmérséklet. Az érzéstelenítést propofol (6-8 mg/kg/h) és fentanil (1 µg/kg/h) folyamatos infúziójával tartják fenn. A cisatrakurium növelése (0,03 mg/kg) a második rángatózás elnyomásának fenntartása érdekében négyszeres stimulációval történik.

Minden betegnél a páciens két tüdejét mechanikusan lélegeztetik időszakos pozitív nyomású lélegeztetéssel, a levegőben lévő belélegzett oxigén frakció (FiO2) 0,5, a légzési térfogat (VT) 8 ml/kg (becsült testtömeg), a belégzéstől a kilégzésig. [I:E] arány 1:2,5, a pozitív végkilégzési nyomás (PEEP) 5 cm H2O, a légzési frekvenciát (R.R) úgy kell beállítani, hogy az artériás szén-dioxid feszültség (PaCO2) 35-45 Hgmm, csúcs a belégzési nyomás 35 cm H2O-ra és alacsony frissgázáramra (<2 L/perc) korlátozódik egy félig zárt rendszerben.

A beteg oldalsó decubitus helyzetbe helyezése után a függő, nem operatív tüdőt hagyományosan (OLV) lélegeztetjük 6 ml/kg (becsült testtömeg) légzési térfogattal, míg FiO2, I:E arány, PEEP, gyakoriság , a belégzési csúcsnyomások és a friss gáz áramlása megmarad, mint a kéttüdős lélegeztetés során, és a nem függő műtéti tüdő lumenét nyitva hagyják a levegő számára.

Az alanyokat véletlenszerűen két csoportba osztják (mindegyik n=15) sorszámozott, lezárt, átlátszatlan borítékok rajzolásával, amelyek számítógéppel generált randomizációs kódot tartalmaznak.

A CPAP2-HFPPV csoportban a nem függő tüdőt 2 cm H2O CPAP-ra engedik leereszteni 30 percre egy CPAP áramkör (Bronchocath® CPAP rendszer; Mallinckrodt Medical, Inc., St. Louis, MO) használatával, amely 5 l/perc áramlási sebességű és 1,0,7 FiO2-es oxigénpalack áramlásmérőjéhez kell csatlakoztatni Ezután a nem függő tüdő lumenét egy második, azonos lélegeztetőgéphez csatlakoztatják, alacsony kompatibilitású belső áramkörrel. A HFPPV-t 30 percig indítják 1,0 FiO2-vel, VT 3 ml/kg (becsült testtömeg), I:E arány <0,3 és R.R 60 légzés/perc.

A HFPPV-CPAP2 csoportban a nem függő tüdőt a nem függő tüdő HFPPV-vel lélegeztetjük 30 percig, majd 2 cm H2O-t nem függő tüdő CPAP-val 30 percig.

A műtét végén a nem függő tüdőt újra kitágítják, és a kéttüdős lélegeztetést 8 ml/kg (becsült testtömeg) légzési térfogattal folytatják. Húsz perccel a bőrlezárás előtt a propofol és fentanil infúziót fokozatosan, 5 percenként 20%-kal csökkentik. A műtét végén az infúziókat leállítják, a maradék neuromuszkuláris blokkot 50 μg/kg neostigminnel és 20 μg/kg atropinnal antagonizálják, és a beteget ugyanazok az aneszteziológusok extubálják.

A műtéti terepviszonyokat, az oxigénellátást és a hemodinamikai adatokat általános érzéstelenítés (alapvonal), 15 (NL-15), 30 (NL-30) és 60 perccel (NL-60) a CPAP vagy HFPV szelektív alkalmazása után rögzítjük. a nem függő tüdőbe, és 15 perccel a kéttüdős lélegeztetés (TLV) visszatérése után.

A sebészeket arra kérik, hogy értékeljék a sebészeti pályával való elégedettségüket egy 10 cm-es VAS segítségével (0: rosszabb; 10: kiváló mező). Az intenzív osztály és a kórházi tartózkodás hosszát rögzítik.

A perioperatív hypoxaemiát (SaO2<90%), a légzőszervi és kardiovaszkuláris eseményeket, valamint a halálozást a műtétet követő 30 napon belül rögzítjük, mert rövidebb időszak esetén előfordulhat, hogy a mellkasi műtétet követően közvetlenül összefüggő szövődmények és halálozások elmaradtak.

A statisztikai elemzés a Társadalomtudományi Statisztikai Csomag (Release 16, SPSS Inc., Chicago, IL, 2007) segítségével történik. Az adatok normalitása a Kolmogorov-Smirnov teszt segítségével történik. Az ismételt mérésű varianciaanalízist a betegek adataiban a vizsgálati beavatkozás megkezdését követő különböző időpontokban bekövetkezett sorozatos változások elemzésére használjuk. A kategorikus adatokhoz a khi-négyzet tesztet használjuk. A folytonos paraméteres változókhoz függő t-próbát és ANOVA-t használunk. A Mann-Whitney U-tesztet a nem-paraméteres értékek csoportok közötti összehasonlításához kell elvégezni. Az adatokat átlagban (SD), számban (%) vagy mediánban [tartomány] fejezzük ki. A P<0,05 értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintjük.