Stratégies transfusionnelles chez les patients en sevrage (WTT)

La libération de la ventilation mécanique invasive a un impact énorme sur la qualité de vie et les dépenses de santé. Le sevrage est plus difficile et complexe chez les patients qui ont été ventilés plus longtemps (c'est-à-dire plus de sept jours) ou qui ont subi plusieurs tentatives de sevrage infructueuses et sont donc classés en catégorie de sevrage trois selon Boles et al. [1] Les directives nationales et internationales actuelles sont en faveur d'un régime transfusionnel plutôt restrictif. Cette recommandation est principalement basée sur les travaux de Hebert et al. [2] où aucun bénéfice ou une approche transfusionnelle libérale n'a pu être trouvé. Les patients de l'étude Hebert étaient cependant devenus gravement malades et ne présentaient aucune altération ou dysfonctionnement des muscles respiratoires.

Les patients de classe 3 en sevrage souffrent cependant d'une surcharge de leurs muscles respiratoires causée soit par une charge accrue, soit par une capacité réduite.

Dans les deux cas, la décharge des muscles respiratoires est essentielle pour améliorer la capacité de respiration spontanée. Une manière possible d'atteindre cet objectif est d'améliorer l'apport d'oxygène.

L'apport d'oxygène est déterminé par le débit cardiaque multiplié par la teneur en oxygène du sang. Cette dernière est principalement déterminée par la concentration en hémoglobine et la saturation en oxygène (Hb x 1,34 x SaO2 + PO2 x 0,003). Des études antérieures ont montré que chez les patients avec une pompe respiratoire tendue, les transfusions sanguines améliorent le travail respiratoire [3].

Une stratégie de transfusion plus libérale pourrait donc améliorer le résultat du sevrage chez les patients dépendants d'un ventilateur [4]

Cette étude est conçue comme une évaluation prospective, randomisée, ouverte et en aveugle du point final pour tester l'hypothèse selon laquelle une stratégie de transfusion libérale diminue le temps nécessaire au sevrage.

Les patients anémiques (Hb < 9 mg/dl) admis dans notre unité de sevrage spécialisée sont randomisés vers un régime transfusionnel conservateur ou libéral s'ils acceptent de participer.

L'objectif dans le groupe de transfusion libérale est de maintenir l'Hb à > 12 mg/dl et les transfusions sont administrées en unités unitaires jusqu'à ce que ce seuil soit atteint.

Les patients subissent ensuite des procédures de sevrage de routine consistant en des essais de sevrage quotidiens ou multiples quotidiens associés à une ventilation intermittente ciblée pour reposer les muscles respiratoires.

Les données physiologiques quotidiennes sont enregistrées ainsi que les événements indésirables. Le critère de jugement principal est le temps nécessaire pour sevrer les patients de la ventilation mécanique invasive, la mortalité est un critère secondaire.

L'étude est prévue pour inclure 120 patients dans des blocs de 40 patients. Une analyse intermédiaire sera effectuée après chaque bloc et l'étude sera terminée si un résultat significatif est obtenu.

1. Boles, JM, J Bion, A Connors, M Herridge, B Marsh, C Melot, R Pearl, H Silverman, M Stanchina, A Vieillard-Baron et T Welte, Sevrage de la ventilation mécanique. Eur Respir J, 2007. 29(5) : p. 1033.
2. Hebert, PC, G Wells, MA Blajchman, J Marshall, C Martin, G Pagliarello, M Tweeddale, I SchweitzerandE Yetisir, Un essai clinique multicentrique, randomisé et contrôlé sur les besoins transfusionnels en soins intensifs. Exigences transfusionnelles chez les enquêteurs en soins intensifs, Groupe canadien d'essais en soins intensifs. N Engl J Med, 1999. 340(6): p. 409.
3. Schonhofer, B, M Wenzel, M GeibelandD Kohler, Transfusion sanguine et fonction pulmonaire chez les patients chroniquement anémiques atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique sévère. Crit Care Med, 1998. 26(11) : p. 1824.
4. Sato, T, EJ Bedrick et C Tsai, Sélection de modèle pour la régression multivariée dans de petits échantillons. Biométrie, 1998. 54(1) : p. 391.