Augmentation du travail au moyen de l'ocytocine - Résultats obstétricaux et expériences des femmes

Dans la gestion contemporaine des femmes qui travaillent dans le monde occidental, il est devenu extrêmement courant d'intervenir par une gestion "active" ou disciplinée (Enkin et al., Widela et al., Gerdhardstein et al., Frigoletto et al). C'est une routine répandue - et les effets secondaires potentiels auront donc un grand impact. L'utilisation de l'hormone ocytocine pour améliorer et accélérer le travail est la méthode la plus courante, mais les rares données scientifiques concernant son effet sont incohérentes et démontrent principalement des effets secondaires incertains et parfois (Thornton & Lilford, Frazer 1994, 1998, Cammu & Van Eeckhout ).

Les effets, lorsqu'ils sont évalués, sont des effets à court terme des issues maternelles (obstétricales) et fœtales. Les études réalisées ont surtout cherché à déterminer si la prise en charge active peut réduire le taux de césariennes. Cependant, dans une méta-analyse de quatre études randomisées sur les effets de l'ocytocine en tant qu'intervention dans le travail spontané (Frazer), aucune réduction significative de l'incidence des césariennes, des accouchements instrumentaux et de l'utilisation d'analgésiques ou d'hyper stimulation du travail n'a été constatée. Les seules différences statistiquement significatives concernaient les effets secondaires : une augmentation de l'incidence de l'inconfort et de la douleur dans le groupe recevant de l'ocytocine. Dans cette méta-analyse, aucune différence significative dans les conditions fœtales entre les groupes n'a été trouvée.

Une seule des études trouvées demandait le point de vue des femmes sur les procédures d'augmentation (Enkin). Plus de la moitié des femmes interrogées ont déclaré que le traitement à l'ocytocine était désagréable et ont indiqué qu'elles aimeraient essayer sans le médicament lors de l'accouchement suivant. Plus de 80% ont estimé que cela avait augmenté la quantité de douleur qu'ils avaient ressentie.

Malgré de faibles preuves d'avantages, environ la moitié des femmes qui accouchent en Suède reçoivent de l'ocytocine pendant le travail et dans certains autres pays, bien plus que cela (Waldenström, O'Driscoll, Enkin). C'est devenu le soin standard pour traiter les accouchements à progression lente. Selon une enquête du Conseil national suédois de la santé et du bien-être (Socialstyrelsen 1996), les indications d'utilisation de l'ocytocine et les quantités administrées ne sont pas systématiquement enregistrées, et les évaluations de ses effets sont encore moins bien enregistrées. Cela rend l'évaluation en utilisant des documents existants très peu fiables et des études contrôlées randomisées.

Objectifs de l'étude

Les objectifs de l'étude sont :

• Étudier les effets du traitement à l'ocytocine par rapport à l'absence de traitement ou à un traitement retardé à l'ocytocine sur les résultats obstétricaux et fœtaux d'un travail spontané mais prolongé. Le critère de jugement principal est le taux d'accouchements vaginaux spontanés. Les critères de jugement secondaires sont la durée du travail, l'hémorragie du post-partum, les lacérations sphinctériennes, le score d'Apgar, la douleur perçue et le sentiment de sécurité.
• Étudier les expériences de travail chez les femmes exposées à un traitement à l'ocytocine par rapport aux femmes sans traitement à l'ocytocine.

Méthodes

La conception de l'étude prévue est une étude contrôlée randomisée avec des femmes en bonne santé avec des grossesses normales et un travail spontané, où la progression du travail est considérée comme prolongée.

Critère d'intégration

Femmes en bonne santé avec des grossesses normales à terme, début spontané du travail actif (col effacé et dilaté d'au moins 4 cm) et sur le point de donner naissance à leur premier enfant.

Critère d'exclusion

Femmes ayant des grossesses multiples, des grossesses compliquées, une maladie maternelle pendant les grossesses, des membranes rompues pendant plus de 2 heures avant le début des contractions du travail et un fœtus en présentation par le siège.

Calcul de la taille de l'échantillon

Une taille d'échantillon de 247 dans chaque groupe est nécessaire pour montrer une différence d'accouchements vaginaux spontanés de 81,2 % à 90 % avec un test bilatéral, alpha = 0,05 et 80 % de puissance.

Procédure

Les femmes remplissant les critères décrits ci-dessus sont considérées comme des sujets d'étude potentiels. Des informations sur l'étude sont distribuées au cours du dernier trimestre à la clinique prénatale. A leur arrivée en salle d'accouchement, toutes les femmes remplissant ces critères sont à nouveau informées de l'étude et on leur demande leur consentement à participer. La progression du travail est soigneusement suivie et documentée pour les femmes qui ont accepté de participer. Si le travail se prolonge pendant la phase active et est classé comme inertie, c'est-à-dire sans autre ouverture du col de l'utérus pendant 2 heures ou moins de 1 cm en 3 heures, le sujet est affecté au hasard à l'une ou l'autre augmentation du travail au moyen d'une perfusion d'ocytocine dans les vingt minutes (soins standard) ou à l'attente et à l'observation 3 heures supplémentaires (groupe expérimental) Si les sujets du groupe expérimental après les 3 heures ne progressent toujours pas dans leur travail, une réévaluation concernant la nécessité d'une augmentation du travail est effectuée. Les femmes remplissant les critères d'inclusion, et ayant accepté de participer, mais dont l'accouchement se déroule normalement, sont suivies selon le même protocole, servant ainsi de contrôle externe.

Évaluation et suivi

La manipulation des participants se fera selon un protocole standard contenant une documentation continue de la progression du travail, de la quantité d'ocytocine administrée, de l'analgésie utilisée et du résultat obstétrical (césarienne, accouchement vaginal instrumental, durée du travail, score d'Apgar, etc.). A l'inclusion dans l'étude, les femmes évaluent leurs attentes, leur douleur perçue et leur sentiment de sécurité, à l'aide d'une échelle visuelle analogique. La douleur et le sentiment de sécurité sont ensuite évalués à plusieurs reprises pendant et après l'accouchement.

Afin d'étudier les perceptions rétrospectives que les femmes ont de leur travail, elles reçoivent un questionnaire portant sur leur expérience perçue un mois après l'accouchement. Cet instrument se concentre sur la douleur perçue, la sécurité perçue, la participation perçue à la prise de décision, le sentiment de contrôle et la satisfaction du patient. Ce questionnaire contient également des questions concernant l'allaitement au sein et une partie distincte doit être remplie par le père. La dernière partie contient des questions sur les niveaux de préparation des pères à l'accouchement, ainsi que sur ses attentes et ses expériences en tant que personne de soutien dans la salle de travail. Un sous-groupe de sujets (24 + 24) - femmes exposées et non exposées à l'ocytocine - sera interrogé à un et quatre mois après la naissance, en utilisant une méthode d'entretien qualitatif.

L'évaluation du bébé se fait à la naissance par le score d'Apgar, le pH fœtal et l'excès de base du sang du cordon ombilical. En plus de cela, un sous-groupe de nouveau-nés verra son activité motrice, sa fréquence cardiaque et son activité respiratoire enregistrées en continu pendant la première nuit après la naissance. Cela se fait à l'aide d'une soi-disant "boîte de sommeil"

Sécurité

Trois heures après l'inclusion dans l'étude, une réévaluation de l'avancement du travail est effectuée pour évaluer si l'évolution est satisfaisante, ou si l'ocytocine pour celles affectées au groupe expérimental est jugée nécessaire (procédures).

Des réévaluations sont ensuite effectuées régulièrement avec un intervalle de 2 à 3 heures.

Éthique

Faire une étude clinique randomisée avec un groupe de soins/traitement et un groupe de non-soins/non-traitement, pose toujours la question de savoir s'il est de bonne éthique ou non de s'abstenir du programme de soins actuellement appliqué. Dans ce cas, les données scientifiques concernant les résultats bénéfiques sont ambiguës et incohérentes, et il n'est donc pas évident de savoir laquelle des procédures proposées est la « meilleure » ​​pour la femme et l'enfant. Dans ce contexte, la réalisation de l'étude incluant des sujets bien informés et visant à évaluer les effets des procédures standard doit être considérée comme éthiquement acceptable.

Importance de l'étude

Il existe peu d'études contrôlées sur les effets de la procédure standard de traitement de la progression lente du travail avec de l'ocytocine et celles-ci montrent des résultats contradictoires. Compte tenu de ce traitement répandu impliquant une grande population de femmes et de nouveau-nés, il est très important d'évaluer les avantages potentiels et les effets secondaires dans des études contrôlées. Les connaissances à ce sujet sont particulièrement importantes dans la réorganisation et le rationnement des ressources au sein des services obstétricaux. Dans les tentatives de raccourcir les séjours hospitaliers des femmes, le raccourcissement de la durée du travail a parfois été considéré comme un moyen de rendre les soins obstétriques plus rentables et ce fait rend l'évaluation indépendante des soins encore plus importante.

En outre, les patients ont le droit d'obtenir des soins et des traitements fondés sur des données probantes. Cette étude contribuera, espérons-le, à une meilleure prise en charge fondée sur des données probantes des femmes en travail qui sont soumises à une inertie secondaire, et en outre, elle nous donnera plus d'informations sur les expériences des pères, ce qui nous aidera à améliorer les soins aux proches de la femme qui travaille.

Les références

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