Forøgelse af fødslen ved hjælp af oxytocin - obstetrisk resultat og kvinders erfaringer

I nutidig håndtering af arbejdende kvinder i den vestlige verden er det blevet ekstremt almindeligt at gribe ind gennem "aktiv" eller disciplineret ledelse (Enkin et al., Widela et al., Gerdhardstein et al., Frigoletto et al.). Det er en udbredt rutine – og potentielle bivirkninger vil derfor have stor betydning. Brugen af ​​hormonet oxytocin til at forstærke og fremskynde fødslen er den mest almindelige metode, men de sparsomme videnskabelige data vedrørende dets virkning er inkonsekvente og viser for det meste usikre og nogle gange bivirkninger (Thornton & Lilford, Frazer 1994, 1998, Cammu & Van Eeckhout ).

Effekterne, når de evalueres, er kortsigtede virkninger af maternelle (obstetriske) og føtale resultater. De udførte undersøgelser har mest haft til formål at undersøge, om den aktive behandling kan reducere antallet af kejsersnit. I en metaanalyse af fire randomiserede undersøgelser af virkningerne af oxytocin som intervention ved spontan fødsel (Frazer) blev der dog ikke fundet nogen signifikant reduktion i forekomsten af ​​kejsersnit, instrumentelle fødsler og brug af analgetika eller hyperstimulering af veer. De eneste statisk signifikante forskelle var i bivirkninger: en øget forekomst af ubehag og af smerte i gruppen, der fik oxytocin. I denne meta-analyse blev der ikke fundet signifikante forskelle i fostertilstande mellem grupperne.

Kun én af de fundne undersøgelser søgte kvindernes syn på augmentationsprocedurerne (Enkin). Over halvdelen af ​​de interviewede kvinder sagde, at oxytocinbehandlingen var ubehagelig og tilkendegav, at de gerne ville prøve uden stoffet ved fødslen næste gang. Over 80 % mente, at det havde øget mængden af ​​smerte, som de havde oplevet.

På trods af dårlige beviser for fordele modtager omkring halvdelen af ​​fødende kvinder i Sverige oxytocin under fødslen og i nogle andre lande langt mere end det (Waldenström, O'Driscoll, Enkin). Det er blevet standardbehandlingen til at behandle veer med langsom fremgang. Ifølge en undersøgelse foretaget af den svenske Socialstyrelsen (Socialstyrelsen 1996) er indikationerne for oxytocinbrug og de indgivne mængder ikke systematisk registreret, og vurderingerne af dets virkninger er endnu mindre velregistrerede. Dette gør evaluering ved at bruge eksisterende dokumenter meget upålidelig, og randomiserede kontrollerede undersøgelser.

Undersøgelsens mål

Formålet med undersøgelsen er:

• At studere virkningerne af oxytocinbehandling versus ingen eller forsinket oxytocinbehandling på det obstetriske og føtale udfald af spontan, men langvarig fødsel. Det primære resultat er antallet af spontane vaginale fødsler. Sekundært resultat er fødslens længde, blødning efter fødslen, sphincter lacerations, Apgar score, oplevet smerte og følelse af sikkerhed.
• At studere arbejdserfaringer hos kvinder udsat for oxytocinbehandling kontra kvinder uden oxytocinbehandling.

Metoder

Det planlagte studiedesign er et randomiseret kontrolleret studie med raske kvinder med normal graviditet og spontan fødsel, hvor fødslens progression vurderes at være forlænget.

Inklusionskriterier

Raske kvinder med fuldbårne, normale graviditeter, spontan begyndende aktiv fødsel (udslettet livmoderhals og minimum 4 cm udvidet) og ved at føde deres første barn.

Eksklusionskriterier

Kvinder med flerfoldsgraviditet, komplicerede graviditeter, modersygdom under graviditeter, bristede membraner i mere end 2 timer før veerne begynder, og foster i sædet.

Beregning af prøvestørrelse

En prøvestørrelse på 247 i hver gruppe er nødvendig for at vise en forskel i spontane vaginale fødsler fra 81,2 % til 90 % med en 2-sidet test, alfa=0,05 og 80 % effekt.

Procedure

Kvinder, der opfylder kriterierne som beskrevet ovenfor, betragtes som potentielle undersøgelsespersoner. Information om undersøgelsen udsendes i sidste trimester på svangerskabsklinikken. Ved ankomsten til fødeafdelingen bliver alle kvinder, der opfylder disse kriterier, igen informeret om undersøgelsen og bedt om samtykke til at deltage. Fødselsforløbet følges grundigt og dokumenteres for kvinder, der har sagt ja til at deltage. Hvis fødslen er forlænget i den aktive fase og klassificeres som inerti, dvs. uden yderligere åbning af livmoderhalsen i 2 timer eller mindre end 1 cm på 3 timer, fordeles forsøgspersonen tilfældigt til enten fødselsforøgelse ved hjælp af oxytocininfusion inden for tyve minutter (standardpleje) eller til forventning og observation yderligere 3 timer (forsøgsgruppe) Hvis forsøgspersonerne i forsøgsgruppen efter de 3 timer stadig ikke kommer videre i fødslen, foretages en revurdering vedrørende behovet for fødselsforøgelse. Kvinder, der opfylder inklusionskriterier, og som har sagt ja til at deltage, men hvis veer forløber normalt, følges i henhold til samme protokol, og fungerer derfor som eksterne kontroller.

Vurdering og opfølgning

Håndteringen af ​​deltagerne vil foregå i overensstemmelse med en standardprotokol, der indeholder løbende dokumentation af forløbet af fødslen, af den indgivne mængde oxytocin, af den anvendte analgesi og af det obstetriske resultat (kejsersnit, instrumentel vaginal fødsel, fødslens længde, Apgar score osv.). Ved optagelsen i undersøgelsen vurderer kvinderne deres forventninger, deres oplevede smerte og følelse af tryghed ved hjælp af en visuel analog skala. Smerter og tryghedsfølelse vurderes derefter ved flere lejligheder under og efter fødslen.

For at studere kvindernes retrospektive opfattelse af deres fødsel, modtager de et spørgeskema om deres oplevede oplevelse en måned efter fødslen. Dette instrument fokuserer på oplevet smerte, oplevet sikkerhed, oplevet deltagelse i beslutningstagning, følelse af kontrol og patienttilfredshed. Dette spørgeskema indeholder også spørgsmål vedrørende amning og en særskilt del skal faderen besvare. Sidstnævnte rummer spørgsmål om fædrenes forberedelsesniveau til fødslen og hans forventninger og erfaringer som støttende person på fødestuen. En undergruppe af forsøgspersonerne (24 + 24) - oxytocineksponerede og ueksponerede kvinder - vil blive interviewet en og fire måneder efter fødslen ved brug af en kvalitativ interviewmetode.

Vurdering af barnet foretages ved fødslen gennem Apgar-scoring, fosterets pH og baseoverskud fra navlestrengsblodet. Ud over dette vil en undergruppe af de nyfødte få deres motoriske aktivitet, hjertefrekvens og respirationsaktivitet løbende registreret den første nat efter fødslen. Dette gøres ved hjælp af en såkaldt "sleep-box"

Sikkerhed

Tre timer efter optagelsen i undersøgelsen foretages en revurdering af forløbet af fødslen for at vurdere, om forløbet er tilfredsstillende, eller om oxytocin for dem, der er tildelt forsøgsgruppen, vurderes at være påkrævet (procedurer).

Revurderinger foretages derefter regelmæssigt med 2-3 timers interval.

Etik

At lave et randomiseret, klinisk studie med pleje/behandlingsgruppe og ikke-pleje/ikke-behandlende gruppe rejser altid spørgsmålet, om det er god etik eller ej at afholde sig fra det aktuelt anvendte plejeprogram. I dette tilfælde er videnskabelige data vedrørende de gavnlige resultater tvetydige og inkonsistente, og det er således ikke indlysende, hvilken af ​​de tilbudte procedurer, der er "bedst" ​​for kvinden og barnet. Med denne baggrund må udførelse af undersøgelsen, herunder velinformerede forsøgspersoner og sigte på at evaluere virkningerne af standardprocedurer, anses for etisk acceptabelt.

Studiets betydning

Der er få kontrollerede undersøgelser af virkningerne af standardproceduren til behandling af langsom fødselsprogression med oxytocin, og disse viser modstridende resultater. I betragtning af denne udbredte behandling, der involverer en stor population af kvinder og nyfødte, er det af stor betydning at evaluere potentielle fordele og bivirkninger i kontrollerede undersøgelser. Viden herom er især vigtig ved omlægning og rationering af ressourcer inden for obstetriske tjenester. I forsøgene på at forkorte kvinders hospitalsophold er afkortningen af ​​varigheden af ​​fødslen nogle gange blevet betragtet som et middel til at gøre obstetrisk pleje mere omkostningseffektiv, og dette faktum gør uafhængig evaluering af plejen endnu vigtigere.

Endvidere har patienter ret til at få evidensbaseret pleje og behandling. Denne undersøgelse vil forhåbentlig bidrage til en bedre evidensbaseret håndtering af fødende kvinder, som er udsat for sekundær inerti, og derudover vil det give os mere information om fædres erfaringer, hvilket vil hjælpe os med at styrke omsorgen for de pårørende af den arbejdende kvinde.

Referencer

Cammu H, Eeckhout E. En randomiseret kontrolleret undersøgelse af tidlig versus forsinket brug af amniotomi og oxytocininfusion i nulliparøs fødsel. Br J Obstet Gynaecol 1996 Apr;103(4):313-8

Elwood JM. Årsagssammenhænge i medicin. Oxford medicinske publikationer, Oxford University Press, 1992

Enkin M, Keirse MJNC, Chalmers I. En guide til effektiv pleje under graviditet og fødsel. S. 205-210, 1994, Oxford University Press Fleiss. Statistiske metoder til rater og proportioner. 2nd ED. Wiley, 1981.

Frazer W, Vendittelli F, Krauss I, Breart G. Tidlig forstærkning af fødsel med amniotomi og oxytocin hos nullipære kvinder: en metaanalyse. Br J Obstet Gynaecol 1998Feb;105(2):189-94.

Frazer WD. Tidlig oxytocin for at forkorte spontan fødsel. I: Keirse MJNC, Renfrew MJ, et al., red. Graviditets- og fødselsmodul, Cochrane Databas of Systematic Reviews. (Cochrane-opdateringer på disk. Cochrane-samarbejdet; Udgave 2, Oxford:

Opdater software, 1995).

Frigoletto FD, Lièberman E, Lang JM, et al. Et klinisk forsøg med aktiv ledelse af arbejdskraft. NEJM, 1995;333(12):745-50.

Gerhardstein LP, Allswede MT, Sloan CT, et al. Reduktion i antallet af kejsersnitsfødsler med aktiv håndtering af fødsel og mellemdosis oxytocin. J Reprod Med 1995;40(1):4-8

Linde A. Aktiv ledelse af arbejdskraft - positive og negative effekter på den normale forlossning. 10-poängsuppsats, Barnmorskeutbildningen, Vårdhögskolan i Göteborg, jan 1997

O'Driscoll K, Foley M, Macdonald D. Aktiv håndtering af fødsel som et alternativ til kejsersnit af dystoci. Obstet Gynaecol 1984;63:485-90

SoS-rapport 1996:24 Hur säker är förlossningsvården?

Thornton JG. Aktiv ledelse af arbejdskraft: aktuelle viden- og forskningsspørgsmål. BMJ 1994;309:366-69.

Videla FK, SatinAJ, Barth WH, et al. Forsøg på fødslen: En disciplineret tilgang til håndtering af fødslen, der resulterer i en høj frekvens af vaginal fødsel. AM J Perinatol 1995 maj;12(3):181-4

Waldenström U, Bergman V, Vasell G. Kompleksiteten af ​​veer: erfaringer fra 278 kvinder. J Psychosom Obstet Gynaecol 1996 Dec;17(4):215-28.