Arbeidsforøgelse ved hjelp av oksytocin - obstetrisk utfall og kvinners erfaringer

I samtidens håndtering av arbeidende kvinner i den vestlige verden har det blitt ekstremt vanlig å gripe inn gjennom "aktiv" eller disiplinert" ledelse (Enkin et al., Widela et al., Gerdhardstein et al., Frigoletto et al.). Det er en utbredt rutine – og potensielle bivirkninger vil derfor ha stor innvirkning. Bruken av hormonet oksytocin for å forsterke og fremskynde fødselen er den vanligste metoden, men de sparsomme vitenskapelige dataene om effekten er inkonsekvente og viser for det meste usikre og noen ganger bivirkninger (Thornton & Lilford, Frazer 1994, 1998, Cammu & Van Eeckhout ).

Effektene, når de evalueres, er kortsiktige effekter av mors (obstetriske) og fosterutfall. Studiene som er utført har for det meste tatt sikte på å undersøke om den aktive behandlingen kan redusere frekvensen av keisersnitt. I en meta-analyse av fire randomiserte studier av effekten av oksytocin som intervensjon ved spontan fødsel (Frazer), ble det imidlertid ikke funnet noen signifikant reduksjon i forekomsten av keisersnitt, instrumentelle forløsninger og bruk av analgetika eller hyperstimulering av fødsel. De eneste statisk signifikante forskjellene var i bivirkninger: økt forekomst av ubehag og smerte i gruppen som fikk oksytocin. I denne metaanalysen ble det ikke funnet signifikante forskjeller i fostertilstander mellom gruppene.

Bare én av studiene som ble funnet, søkte kvinnenes syn på augmentasjonsprosedyrene (Enkin). Over halvparten av kvinnene som ble intervjuet, sa at oksytocinbehandlingen var ubehagelig og indikerer at de gjerne vil prøve uten medikamentet ved fødsel neste gang. Over 80 % følte at det hadde økt mengden smerte de hadde opplevd.

Til tross for dårlige bevis på fordeler, får rundt halvparten av fødende kvinner i Sverige oksytocin under fødselen og i noen andre land, langt mer enn det (Waldenström, O'Driscoll, Enkin). Det har blitt standardbehandlingen for å behandle fødsel med langsom fremgang. I følge en undersøkelse fra det svenske Socialstyrelsen (Socialstyrelsen 1996), er indikasjonene for bruk av oksytocin og administrerte mengder ikke systematisk registrert, og vurderingene av effektene er enda mindre godt registrert. Dette gjør evaluering ved bruk av eksisterende dokumenter svært upålitelig, og randomiserte kontrollerte studier.

Mål med studiet

Målene med studien er:

• For å studere effekten av oksytocinbehandling vs ingen eller forsinket oksytocinbehandling på obstetrisk og fosterutfall av spontan, men langvarig fødsel. Primært resultat er frekvensen av spontane vaginale fødsler. Sekundært utfall er lengden på fødselen, blødning etter fødselen, sphincter-sår, Apgar-skåre, opplevd smerte og følelse av trygghet.
• For å studere arbeidserfaringer hos kvinner utsatt for oksytocinbehandling kontra kvinner uten oksytocinbehandling.

Metoder

Det planlagte studiedesignet er en randomisert kontrollert studie med friske kvinner med normale svangerskap og spontan fødsel, der fødselsprogresjonen anses å være forlenget.

Inklusjonskriterier

Friske kvinner med fulltids, normale svangerskap, spontan start av aktiv fødsel (utslettet livmorhals og minimum 4 cm utvidet) og i ferd med å føde sitt første barn.

Eksklusjonskriterier

Kvinner med flerfoldsgraviditet, kompliserte svangerskap, morssykdom under svangerskap, sprengte membraner i mer enn 2 timer før fødselssammentrekninger og foster i seteleie.

Prøvestørrelsesberegning

En prøvestørrelse på 247 i hver gruppe er nødvendig for å vise en forskjell i spontane vaginale forløsninger fra 81,2 % til 90 % med en 2-sidig test, alfa=0,05 og 80 % kraft.

Fremgangsmåte

Kvinner som oppfyller kriteriene som beskrevet ovenfor regnes som potensielle studieobjekter. Informasjon om studiet distribueres i løpet av siste trimester på svangerskapsklinikken. Ved ankomst til fødeavdelingen blir alle kvinner som oppfyller disse kriteriene igjen informert om studien og bedt om samtykke til å delta. Forløpet av fødselen følges grundig og dokumenteres for kvinner som har takket ja til å delta. Hvis fødselen er forlenget i den aktive fasen og klassifiseres som treghet, dvs. uten ytterligere åpning av livmorhalsen i 2 timer eller mindre enn 1 cm på 3 timer, blir forsøkspersonen tilfeldig allokert til enten fødselsforsterkning ved hjelp av oksytocininfusjon innen tjue minutter (standardbehandling) eller til forventning og observasjon ytterligere 3 timer (eksperimentgruppe) Dersom forsøkspersonene i forsøksgruppen etter de 3 timene fortsatt ikke kommer videre i fødselen, foretas en revurdering angående behovet for fødselsforsterkning. Kvinner som oppfyller inklusjonskriterier, og som har sagt ja til å delta, men hvis fødsel forløper normalt, følges i henhold til samme protokoll, og fungerer derfor som eksterne kontroller.

Vurdering og oppfølging

Håndteringen av deltakerne vil bli gjort i henhold til en standardprotokoll som inneholder kontinuerlig dokumentasjon av forløpet av fødselen, av mengden oksytocin som administreres, av analgesien som brukes og det obstetriske utfallet (keisersnitt, instrumentell vaginal fødsel, lengden på fødselen, Apgar-score osv.). Ved inkludering i studien vurderer kvinnene deres forventninger, deres opplevde smerte og følelse av trygghet ved å bruke en visuell analog skala. Smerte og trygghetsfølelse vurderes deretter ved flere anledninger under og etter fødsel.

For å studere kvinnenes retrospektive oppfatning av fødselen, mottar de et spørreskjema om deres opplevde opplevelse en måned etter fødsel. Dette instrumentet fokuserer på opplevd smerte, opplevd trygghet, opplevd deltakelse i beslutningstaking, følelse av kontroll og pasienttilfredshet. Dette spørreskjemaet inneholder også spørsmål om amming og en egen del skal besvares av far. Den siste delen inneholder spørsmål om fedrenes nivå av forberedelse til fødselen, og hans forventninger og erfaringer som støttende person på arbeidsrommet. En undergruppe av forsøkspersonene (24 + 24) - oksytocineksponerte og ueksponerte kvinner - vil bli intervjuet én og fire måneder etter fødselen ved bruk av en kvalitativ intervjumetode.

Vurdering av babyen gjøres ved fødselen gjennom Apgar-scoring, fosterets pH og baseoverskudd fra navlestrengsblodet. I tillegg til dette vil en undergruppe av de nyfødte få sin motoriske aktivitet, hjertefrekvens og respirasjonsaktivitet kontinuerlig registrert den første natten etter fødselen. Dette gjøres ved hjelp av en såkalt "sleep-box"

Sikkerhet

Tre timer etter inkludering i studien, foretas en revurdering av fremdriften i fødselen for å vurdere om progresjonen er tilfredsstillende, eller om oksytocin for de som er tildelt forsøksgruppen vurderes å være nødvendig (prosedyrer).

Revurderinger gjøres deretter regelmessig med 2-3 timers mellomrom.

Etikk

Å foreta en randomisert, klinisk studie med omsorgs-/behandlingsgruppe og ikke-pleie-/ikke-behandlingsgruppe reiser alltid spørsmålet om det er god etikk eller ikke å avstå fra det i dag anvendte omsorgsprogrammet. I dette tilfellet er vitenskapelige data om de gunstige resultatene tvetydige og inkonsistente, og det er dermed ikke åpenbart hvilken av prosedyrene som tilbys som er "best" for kvinnen og barnet. Med denne bakgrunnen må utførelse av studien inkludert godt informerte forsøkspersoner og sikte på å evaluere effekten av standardprosedyrer anses som etisk akseptabelt.

Viktigheten av studiet

Det er få kontrollerte studier på effekten av standardprosedyren for behandling av langsom fødselsprogresjon med oksytocin, og disse viser motstridende resultater. Med tanke på denne utbredte behandlingen som involverer en stor populasjon av kvinner og nyfødte, er det av stor betydning å evaluere potensielle fordeler og bivirkninger i kontrollerte studier. Kunnskap om dette er spesielt viktig ved omorganisering og rasjonering av ressurser innen fødselshjelp. I forsøkene på å forkorte kvinners sykehusopphold har forkorting av fødselsvarigheten noen ganger blitt ansett som et middel for å gjøre fødselshjelp mer kostnadseffektiv, og dette faktum gjør uavhengig evaluering av omsorgen enda viktigere.

Videre har pasienter rett til å få evidensbasert pleie og behandling. Denne studien vil forhåpentligvis bidra til en bedre evidensbasert håndtering av fødende kvinner som er utsatt for sekundær treghet, og i tillegg vil den gi oss mer informasjon om fedres erfaringer, noe som vil hjelpe oss å styrke omsorgen for pårørende av den arbeidende kvinnen.

Referanser

Cammu H, Eeckhout E. En randomisert kontrollert studie av tidlig versus forsinket bruk av amniotomi og oksytocininfusjon i nulliparøs fødsel. Br J Obstet Gynaecol 1996 Apr;103(4):313-8

Elwood JM. Årsakssammenhenger i medisin. Oxford medisinske publikasjoner, Oxford University Press, 1992

Enkin M, Keirse MJNC, Chalmers I. En guide til effektiv omsorg ved graviditet og fødsel. S. 205-210, 1994, Oxford University Press Fleiss. Statistiske metoder for rater og proporsjoner. 2nd ED. Wiley, 1981.

Frazer W, Vendittelli F, Krauss I, Breart G. Tidlig forsterkning av arbeidskraft med amniotomi og oksytocin hos kvinner med nullitet: en metaanalyse. Br J Obstet Gynaecol 1998Feb;105(2):189-94.

Frazer WD. Tidlig oksytocin for å forkorte spontan fødsel. I: Keirse MJNC, Renfrew MJ, et al., eds. Graviditets- og fødselsmodul, Cochrane Databas of Systematic Reviews. (Cochrane-oppdateringer på disk. Cochrane-samarbeidet; Utgave 2, Oxford:

Oppdater programvare, 1995).

Frigoletto FD, Lièberman E, Lang JM, et al. En klinisk utprøving av aktiv ledelse av arbeidskraft. NEJM, 1995;333(12):745-50.

Gerhardstein LP, Allswede MT, Sloan CT, et al. Reduksjon i frekvensen av keisersnitt med aktiv håndtering av fødsel og mellomdose oksytocin. J Reprod Med 1995;40(1):4-8

Linde A. Aktiv ledelse av arbeidskraft - positive og negative effekter på den normale forlossningen. 10-poängsuppsats, Barnmorskeutbildningen, Vårdhögskolan i Göteborg, jan 1997

O'Driscoll K, Foley M, Macdonald D. Aktiv ledelse av arbeidskraft som et alternativ til keisersnitt av dystoki. Obstet Gynaecol 1984;63:485-90

SoS-rapport 1996:24 Hvor sikker är forlossningsvården?

Thornton JG. Aktiv forvaltning av arbeidskraft: aktuelle kunnskaps- og forskningsspørsmål. BMJ 1994;309:366-69.

Videla FK, SatinAJ, Barth WH, et al. Arbeidsprøve: En disiplinert tilnærming til arbeidsledelse som resulterer i en høy forekomst av vaginal fødsel. AM J Perinatol 1995 May;12(3):181-4

Waldenström U, Bergman V, Vasell G. Kompleksiteten til fødselssmerter: erfaringer fra 278 kvinner. J Psychosom Obstet Gynaecol 1996 Des;17(4):215-28.