Увеличение родов с помощью окситоцина - акушерский исход и опыт женщин

В современном обращении с роженицами в западном мире стало чрезвычайно распространенным вмешательство через «активное» или дисциплинированное управление (Энкин и др., Видела и др., Гердхардштейн и др., Фриголетто и др.). Это широко распространенная рутина, поэтому потенциальные побочные эффекты будут иметь большое значение. Использование гормона окситоцина для усиления и ускорения родов является наиболее распространенным методом, но немногочисленные научные данные о его воздействии противоречивы и в основном демонстрируют неопределенные, а иногда и побочные эффекты (Thornton & Lilford, Frazer 1994, 1998, Cammu & Van Eeckhout). ).

Эффекты при оценке представляют собой краткосрочные эффекты исходов для матери (акушерских) и плода. Проведенные исследования в основном были направлены на изучение того, может ли активное ведение снизить частоту кесарева сечения. Однако в метаанализе четырех рандомизированных исследований эффектов окситоцина как вмешательства при самопроизвольных родах (Frazer) не было обнаружено значительного снижения частоты кесарева сечения, инструментальных родов, использования анальгетиков или гиперстимуляции родов. Единственными статистически значимыми различиями были побочные эффекты: повышенная частота дискомфорта и боли в группе, получавшей окситоцин. В этом метаанализе не было обнаружено существенных различий в состоянии плода между группами.

Только в одном из найденных исследований изучалось мнение женщин о процедурах аугментации (Энкин). Более половины опрошенных женщин сказали, что лечение окситоцином было неприятным, и указали, что хотели бы попробовать без препарата при родах в следующий раз. Более 80% считают, что это усилило боль, которую они испытали.

Несмотря на слабые доказательства пользы, около половины рожениц в Швеции получают окситоцин во время родов, а в некоторых других странах — гораздо больше (Вальденстрем, О'Дрисколл, Энкин). Это стало стандартным методом лечения медленно прогрессирующих родов. Согласно исследованию, проведенному Шведским национальным советом по здравоохранению и социальному обеспечению (Socialstyrelsen 1996), показания к применению окситоцина и вводимые количества не регистрируются систематически, а оценки его эффектов регистрируются еще хуже. Это делает оценку с использованием существующих документов очень ненадежной и делает рандомизированные контролируемые исследования.

Цели исследования

Целями исследования являются:

• Изучить влияние лечения окситоцином по сравнению с отсутствием или отсроченным лечением окситоцином на акушерский и фетальный исход спонтанных, но затяжных родов. Первичным результатом является частота спонтанных вагинальных родов. Вторичными исходами являются продолжительность родов, послеродовое кровотечение, разрывы сфинктера, оценка по шкале Апгар, ощущение боли и ощущение безопасности.
• Изучить опыт родов у женщин, подвергшихся лечению окситоцином, по сравнению с женщинами, не получавшими лечения окситоцином.

Методы

Запланированный дизайн исследования представляет собой рандомизированное контролируемое исследование с участием здоровых женщин с нормальной беременностью и самопроизвольными родами, при которых течение родов считается затяжным.

Критерии включения

Здоровые женщины с доношенной, нормальной беременностью, спонтанным началом активных родов (шейка матки сглажена и раскрытие не менее 4 см) и перед родами первого ребенка.

Критерий исключения

Женщины с многоплодной беременностью, осложненной беременностью, заболеванием матери во время беременности, разрывом плодных оболочек более чем за 2 часа до начала родовых схваток, плодом в тазовом предлежании.

Расчет размера выборки

Размер выборки 247 в каждой группе необходим, чтобы показать разницу в спонтанных вагинальных родах от 81,2% до 90% при двустороннем тесте, альфа = 0,05 и мощности 80%.

Процедура

Женщины, отвечающие описанным выше критериям, рассматриваются как потенциальные объекты исследования. Информация об исследовании распространяется в течение последнего триместра в женской консультации. По прибытии в родильное отделение всех женщин, отвечающих этим критериям, снова информируют об исследовании и просят дать согласие на участие. Течение родов тщательно отслеживается и документируется для женщин, согласившихся участвовать. Если роды затягиваются во время активной фазы и классифицируются как инерционные, т. е. без дальнейшего раскрытия шейки матки в течение 2 часов или менее чем на 1 см за 3 часа, субъекты случайным образом распределяются на либо стимуляцию родов с помощью инфузии окситоцина в течение двадцать минут (стандартный уход) или до ожидания и наблюдения еще 3 часа (экспериментальная группа). Если субъекты в экспериментальной группе по прошествии 3 часов все еще не прогрессируют в родах, проводится повторная оценка необходимости стимуляции родов. Женщины, отвечающие критериям включения и согласившиеся участвовать, но чьи роды протекают нормально, соблюдаются в соответствии с тем же протоколом, таким образом, выступая в качестве внешнего контроля.

Оценка и последующее наблюдение

Обращение с участницами будет осуществляться в соответствии со стандартным протоколом, предусматривающим непрерывную документацию прогрессирования родов, количества введенного окситоцина, использованного обезболивания и акушерского исхода (кесарево сечение, инструментальные вагинальные роды, продолжительность родов, оценка по шкале Апгар и др.). При включении в исследование женщины оценивают свои ожидания, воспринимаемую боль и чувство безопасности с помощью визуальной аналоговой шкалы. Затем во время и после родов несколько раз оценивают боль и чувство безопасности.

Чтобы изучить ретроспективное восприятие женщинами своих родов, они получают анкету об их восприятии опыта через месяц после родов. Этот инструмент фокусируется на воспринимаемой боли, воспринимаемой безопасности, воспринимаемом участии в принятии решений, чувстве контроля и удовлетворенности пациента. Эта анкета также содержит вопросы, касающиеся грудного вскармливания, и на отдельную часть должен ответить отец. В последней части содержатся вопросы об уровне подготовки отца к родам, а также о его ожиданиях и опыте в качестве поддерживающего человека в родильном зале. Подгруппа испытуемых (24 + 24) - женщины, подвергшиеся и не подвергшиеся воздействию окситоцина, - будут опрошены через один и четыре месяца после рождения с использованием метода качественного интервью.

Оценка состояния ребенка проводится при рождении по шкале Апгар, рН плода и избытку оснований в пуповинной крови. В дополнение к этому, у подгруппы новорожденных будут непрерывно регистрировать двигательную активность, частоту сердечных сокращений и активность дыхания в течение первой ночи после рождения. Делается это с помощью так называемого «сонного ящика».

Безопасность

Через три часа после включения в исследование проводится повторная оценка хода родов, чтобы оценить, является ли течение удовлетворительным, или оценивается ли необходимость введения окситоцина для женщин, отнесенных к экспериментальной группе (процедуры).

Затем повторные оценки проводятся регулярно с интервалом в 2-3 часа.

Этика

Проведение рандомизированного клинического исследования с группами ухода/лечения и группы без ухода/не лечения всегда поднимает вопрос о том, является ли хорошей этикой воздержание от применяемой в настоящее время программы ухода. В этом случае научные данные о положительных результатах неоднозначны и противоречивы, и поэтому не очевидно, какая из предлагаемых процедур «лучше» для женщины и ребенка. На этом фоне проведение исследования с участием хорошо информированных субъектов и его целью является оценка эффектов стандартных процедур, что должно считаться этически приемлемым.

Важность исследования

Существует несколько контролируемых исследований воздействия стандартной процедуры лечения медленно прогрессирующих родов окситоцином, и они показывают противоречивые результаты. Учитывая это широко распространенное лечение, включающее большое количество женщин и новорожденных, очень важно оценить потенциальные преимущества и побочные эффекты в контролируемых исследованиях. Знание этого особенно важно при реорганизации и нормировании ресурсов родовспомогательных служб. В попытках сократить пребывание женщин в больнице сокращение продолжительности родов иногда рассматривалось как средство сделать акушерскую помощь более рентабельной, и этот факт делает независимую оценку помощи еще более важной.

Кроме того, пациенты имеют право на доказательную помощь и лечение. Мы надеемся, что это исследование будет способствовать лучшему обращению с роженицами, которые подвержены вторичной инерции, на основе фактических данных, и, кроме того, оно даст нам больше информации об опыте отцов, что поможет нам улучшить заботу о ближайших родственниках. работающей женщины.

Рекомендации

Cammu H, Eeckhout E. Рандомизированное контролируемое исследование раннего и отсроченного использования амниотомии и инфузии окситоцина при нерожавших родах. Br J Obstet Gynaecol 1996 Apr;103(4):313-8

Элвуд Дж. М. Причинно-следственные связи в медицине. Оксфордские медицинские публикации, издательство Оксфордского университета, 1992 г.

Энкин М., Кейрс MJNC, Чалмерс И. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. Стр. 205-210, 1994, Oxford University Press Fleiss. Статистические методы для ставок и пропорций. 2-е изд. Уайли, 1981 год.

Frazer W, Vendittelli F, Krauss I, Breart G. Раннее увеличение родов с помощью амниотомии и окситоцина у нерожавших женщин: метаанализ. Br J Obstet Gynaecol 1998Feb;105(2):189-94.

Фрейзер В.Д. Раннее введение окситоцина для сокращения спонтанных родов. В: Keirse MJNC, Renfrew MJ и др., ред. Модуль «Беременность и роды», Кокрановская база данных систематических обзоров. (Кокрейновские обновления на диске. Кокрановское сотрудничество; Выпуск 2, Оксфорд:

Обновление программного обеспечения, 1995 г.).

Фриголетто Ф.Д., Либерман Э., Ланг Дж.М. и др. Клинические испытания активного ведения родов. NEJM, 1995;333(12):745-50.

Gerhardstein LP, Allswede MT, Sloan CT, et al. Снижение частоты кесарева сечения при активном ведении родов и применении промежуточных доз окситоцина. J Reprod Med 1995;40(1):4-8

Линде А. Активное ведение родов - положительный и отрицательный эффект на нормальную работу. 10-poängsuppsats, Barnmorskeutbildningen, Vårdhögskolan i Göteborg, январь 1997 г.

О'Дрисколл К., Фоли М., Макдональд Д. Активное ведение родов как альтернатива кесареву сечению при дистоции. Obstet Gynaecol 1984;63:485-90

SoS-rapport 1996:24 Hur säker är förlossningsvården?

Торнтон Дж.Г. Активное управление трудом: современные знания и проблемы исследований. BMJ 1994;309:366-69.

Видела Ф.К., СатинЭ.Дж., Барт В.Х. и др. Испытание родов: Дисциплинированный подход к ведению родов, приводящий к высокой частоте вагинальных родов. А. М. Дж. Перинатол, 1995 г., май; 12 (3): 181–4.

Вальденстрем У., Бергман В., Васелл Г. Сложность родовой боли: опыт 278 женщин. J Psychosom Obstet Gynaecol 1996 Dec;17(4):215-28.