Zwiększenie porodu za pomocą oksytocyny - wyniki położnicze i doświadczenia kobiet

We współczesnym podejściu do kobiet pracujących w świecie zachodnim niezwykle powszechna stała się interwencja poprzez „aktywne” lub zdyscyplinowane zarządzanie (Enkin i in., Widela i in., Gerdhardstein i in., Frigoletto i in.). Jest to powszechna rutyna - dlatego potencjalne skutki uboczne będą miały duży wpływ. Stosowanie hormonu oksytocyny w celu wzmocnienia i przyspieszenia porodu jest najpowszechniejszą metodą, ale nieliczne dane naukowe dotyczące jej działania są niespójne i w większości wskazują na niepewne i czasami skutki uboczne (Thornton i Lilford, Frazer 1994, 1998, Cammu i Van Eeckhout ).

Oceniane skutki są krótkoterminowymi skutkami wyników dla matki (położnictwa) i płodu. Przeprowadzone badania miały głównie na celu zbadanie, czy aktywne postępowanie może zmniejszyć częstość cięć cesarskich. Jednak w metaanalizie czterech randomizowanych badań dotyczących wpływu oksytocyny jako interwencji w poród spontaniczny (Frazer) nie stwierdzono istotnego zmniejszenia częstości cięcia cesarskiego, porodów instrumentalnych, stosowania środków przeciwbólowych lub hiperstymulacji porodu. Jedyne statystycznie istotne różnice dotyczyły skutków ubocznych: zwiększonej częstości występowania dyskomfortu i bólu w grupie otrzymującej oksytocynę. W tej metaanalizie nie stwierdzono istotnych różnic w stanie płodu między grupami.

Tylko jedno ze znalezionych badań dotyczyło opinii kobiet na temat procedur augmentacji (Enkin). Ponad połowa ankietowanych kobiet stwierdziła, że ​​kuracja oksytocyną była nieprzyjemna i wskazała, że ​​przy następnym porodzie chciałaby spróbować bez leku. Ponad 80% uważało, że zwiększyło to ból, którego doświadczyli.

Pomimo słabych dowodów na korzyści, około połowa rodzących kobiet w Szwecji otrzymuje oksytocynę podczas porodu, aw niektórych innych krajach znacznie więcej (Waldenström, O'Driscoll, Enkin). Stało się to standardową opieką w leczeniu porodów z powolnym postępem. Według dochodzenia przeprowadzonego przez Szwedzką Krajową Radę ds. Zdrowia i Opieki Społecznej (Socialstyrelsen 1996) wskazania do stosowania oksytocyny i podawane ilości nie są systematycznie rejestrowane, a oceny jej skutków są jeszcze gorzej rejestrowane. To sprawia, że ​​ocena na podstawie istniejących dokumentów jest bardzo niewiarygodna, a randomizowane badania kontrolowane.

Cele badania

Celem badania jest:

• Zbadanie wpływu leczenia oksytocyną w porównaniu z brakiem lub opóźnionym leczeniem oksytocyną na położnicze i płodowe wyniki spontanicznego, ale przedłużonego porodu. Pierwszorzędowym wynikiem jest odsetek spontanicznych porodów drogami natury. Wynik drugorzędowy to długość porodu, krwotok poporodowy, uszkodzenia zwieraczy, punktacja w skali Apgar, odczuwany ból i poczucie bezpieczeństwa.
• Badanie doświadczeń porodowych kobiet narażonych na leczenie oksytocyną w porównaniu z kobietami nieleczonymi oksytocyną.

Metody

Planowany projekt badania to randomizowane, kontrolowane badanie z udziałem zdrowych kobiet z prawidłową ciążą i porodem spontanicznym, w przypadku którego postęp porodu uważa się za wydłużony.

Kryteria przyjęcia

Zdrowe kobiety z donoszonymi, normalnymi ciążami, u których rozpoczął się spontaniczny aktywny poród (szyjka macicy zatarta i rozwarcie na minimum 4 cm) i które mają urodzić pierwsze dziecko.

Kryteria wyłączenia

Kobiety z ciążami mnogimi, ciążami powikłanymi, chorobami matki podczas ciąży, pękniętymi błonami płodowymi na ponad 2 godziny przed wystąpieniem skurczów porodowych oraz ułożeniem miednicowym płodu.

Obliczanie wielkości próbki

Aby wykazać różnicę w spontanicznych porodach drogami natury od 81,2% do 90% w teście dwustronnym, alfa=0,05 i mocy 80%, potrzebna jest próba o wielkości 247 w każdej grupie.

Procedura

Kobiety spełniające kryteria opisane powyżej są uważane za potencjalne osoby badane. Informacje o badaniu są rozpowszechniane w ostatnim trymestrze ciąży w poradni przedporodowej. Po przybyciu na oddział porodowy wszystkie kobiety spełniające te kryteria są ponownie informowane o badaniu i proszone o wyrażenie zgody na udział. Postęp porodu jest dokładnie śledzony i dokumentowany dla kobiet, które zgodziły się uczestniczyć. Jeśli poród jest przedłużony w fazie aktywnej i jest sklasyfikowany jako bezwładny, tj. bez dalszego otwierania szyjki macicy przez 2 godziny lub mniej niż 1 cm w ciągu 3 godzin, pacjentki są losowo przydzielane do jednej z faz przyspieszenia porodu za pomocą wlewu oksytocyny w ciągu dwadzieścia minut (opieka standardowa) lub oczekiwanie i obserwacja przez kolejne 3 godziny (grupa doświadczalna) Jeżeli pacjentki z grupy doświadczalnej po 3 godzinach nadal nie robią postępów w porodzie, przeprowadza się ponowną ocenę pod kątem potrzeby przyspieszenia porodu. Kobiety spełniające kryteria włączenia, które zgodziły się uczestniczyć, ale których poród przebiega normalnie, są obserwowane zgodnie z tym samym protokołem, służąc tym samym jako kontrola zewnętrzna.

Ocena i kontynuacja

Postępowanie z uczestniczkami będzie odbywać się zgodnie ze standardowym protokołem zawierającym ciągłą dokumentację przebiegu porodu, ilości podanej oksytocyny, zastosowanego środka przeciwbólowego oraz wyniku położniczego (cesarskie cięcie, poród siłami natury, długość porodu, punktacja Apgar itp.). W chwili włączenia do badania kobiety oceniają swoje oczekiwania, odczuwany ból i poczucie bezpieczeństwa za pomocą wizualnej skali analogowej. Ból i poczucie bezpieczeństwa są następnie oceniane przy kilku okazjach w trakcie i po porodzie.

W celu zbadania retrospektywnego postrzegania przez kobiety swojego porodu, kobiety otrzymują kwestionariusz dotyczący ich postrzegania doświadczeń miesiąc po porodzie. Narzędzie to koncentruje się na postrzeganym bólu, postrzeganym bezpieczeństwie, postrzeganym udziale w podejmowaniu decyzji, poczuciu kontroli i zadowoleniu pacjenta. Kwestionariusz ten zawiera również pytania dotyczące karmienia piersią, a osobną część wypełnia ojciec. Druga część zawiera pytania o stopień przygotowania ojców do porodu oraz jego oczekiwania i doświadczenia jako osoby wspierającej na sali porodowej. Podgrupa badanych (24 + 24) – kobiety narażone i nienaświetlone na oksytocynę – zostanie przesłuchana w pierwszym i czwartym miesiącu po urodzeniu, przy użyciu jakościowej metody wywiadu.

Oceny stanu dziecka dokonuje się zaraz po urodzeniu na podstawie oceny w skali Apgar, pH płodu oraz nadmiaru zasad z krwi pępowinowej. Oprócz tego podgrupa noworodków będzie stale rejestrować swoją aktywność motoryczną, częstość akcji serca i aktywność oddechową podczas pierwszej nocy po urodzeniu. Odbywa się to za pomocą tak zwanego „sleep-boxa”

Bezpieczeństwo

Trzy godziny po włączeniu do badania przeprowadza się ponowną ocenę postępu porodu w celu oceny, czy postęp jest zadowalający lub czy oksytocyna dla osób przypisanych do grupy eksperymentalnej jest uznana za niezbędną (procedury).

Ponowne oceny są następnie przeprowadzane regularnie w odstępach 2-3 godzinnych.

Etyka

Przeprowadzenie randomizowanego badania klinicznego z grupą opiekującą się/leczoną i nieopiekującą się/nieleczoną zawsze rodzi pytanie, czy rezygnacja z obecnie stosowanego programu opieki jest etyką, czy też nie. W tym przypadku dane naukowe dotyczące korzystnych skutków są niejednoznaczne i niespójne, a zatem nie jest oczywiste, która z oferowanych procedur jest „najlepsza” dla kobiety i dziecka. Na tym tle przeprowadzenie badania z udziałem dobrze poinformowanych osób i mające na celu ocenę efektów standardowych procedur należy uznać za etycznie dopuszczalne.

Znaczenie badania

Istnieje niewiele kontrolowanych badań dotyczących wpływu standardowej procedury leczenia powolnego postępu porodu oksytocyną, a wyniki tych badań są sprzeczne. Biorąc pod uwagę to powszechne leczenie obejmujące dużą populację kobiet i noworodków, bardzo ważna jest ocena potencjalnych korzyści i działań niepożądanych w badaniach kontrolowanych. Wiedza na ten temat jest szczególnie ważna przy reorganizacji i racjonowaniu zasobów w ramach usług położniczych. W próbach skrócenia pobytu kobiet w szpitalu, skrócenie czasu porodu było czasami uważane za sposób na zwiększenie efektywności kosztowej opieki położniczej, co sprawia, że ​​niezależna ocena opieki jest jeszcze ważniejsza.

Ponadto pacjenci mają prawo do opieki i leczenia opartego na dowodach. Miejmy nadzieję, że badanie to przyczyni się do lepszego, opartego na dowodach postępowania z kobietami rodzącymi, które są narażone na inercję wtórną, a ponadto dostarczy nam więcej informacji na temat doświadczeń ojców, co pomoże nam poprawić opiekę nad najbliższymi kobiety pracującej.

Bibliografia

Cammu H, Eeckhout E. Randomizowane, kontrolowane badanie wczesnego i opóźnionego stosowania amniotomii i infuzji oksytocyny u nieródek. Br J Obstet Gynaecol 1996 kwiecień;103(4):313-8

Elwood JM. Związki przyczynowe w medycynie. Oksfordzkie publikacje medyczne, Oxford University Press, 1992

Enkin M, Keirse MJNC, Chalmers I. Poradnik skutecznej opieki w czasie ciąży i porodu. s. 205-210, 1994, Oxford University Press Fleiss. Metody statystyczne dla wskaźników i proporcji. 2. wyd. Wiley, 1981.

Frazer W, Vendittelli F, Krauss I, Breart G. Wczesne wspomaganie porodu za pomocą amniotomii i oksytocyny u nieródek: metaanaliza. Br J Obstet Gynaecol 1998 Feb;105(2):189-94.

Frazer WD. Wczesna oksytocyna w celu skrócenia porodu spontanicznego. W: Keirse MJNC, Renfrew MJ i in., wyd. Moduł Ciąża i poród, Cochrane Databas of Systematic Review. (Aktualizacje Cochrane na dysku. Współpraca Cochrane; Wydanie 2, Oksford:

Aktualizacja oprogramowania, 1995).

Frigoletto FD, Lièberman E, Lang JM i in. Badanie kliniczne aktywnego zarządzania pracą. NEJM, 1995;333(12):745-50.

Gerhardstein LP, Allswede MT, Sloan CT i in. Zmniejszenie częstości porodów przez cesarskie cięcie dzięki aktywnemu zarządzaniu porodem i pośredniej dawce oksytocyny. J Reprod Med 1995;40(1):4-8

Linde A. Aktywne zarządzanie pracą – positiva och negativa effekter på den normala förlossningen. 10-poängsuppsats, Barnmorskeutbildningen, Vårdhögskolan i Göteborg, styczeń 1997

O'Driscoll K, Foley M, Macdonald D. Aktywne zarządzanie porodem jako alternatywa dla cesarskiego cięcia dystocji. Obstet Gynaecol 1984;63:485-90

SoS-raport 1996:24 Czy jesteś zadowolony z wyniku?

Thornton JG. Aktywne zarządzanie pracą: aktualna wiedza i problemy badawcze. BMJ 1994;309:366-69.

Videla FK, SatinAJ, Barth WH i in. Próba porodu: Zdyscyplinowane podejście do zarządzania porodem, skutkujące wysokim odsetkiem porodów siłami natury. AM J Perinatol 1995 maj;12(3):181-4

Waldenström U, Bergman V, Vasell G. Złożoność bólu porodowego: doświadczenia 278 kobiet. J Psychosom Obstet Gynaecol 1996 Dec;17(4):215-28.