Arbeidsvergroting door middel van oxytocine - verloskundige uitkomst en ervaringen van vrouwen

In de hedendaagse omgang met werkende vrouwen in de westerse wereld is het uiterst gewoon geworden om in te grijpen door middel van "actief" of gedisciplineerd management (Enkin et al., Widela et al., Gerdhardstein et al., Frigoletto et al.). Het is een wijdverbreide routine - en mogelijke bijwerkingen zullen daarom een ​​grote impact hebben. Het gebruik van het hormoon oxytocine om de bevalling te stimuleren en te versnellen is de meest gebruikelijke methode, maar de schaarse wetenschappelijke gegevens over het effect ervan zijn inconsistent en tonen meestal onzekere en soms bijwerkingen aan (Thornton & Lilford, Frazer 1994, 1998, Cammu & Van Eeckhout ).

De effecten, wanneer geëvalueerd, zijn kortetermijneffecten van maternale (verloskundige) en foetale uitkomsten. De uitgevoerde onderzoeken waren vooral gericht op het onderzoeken of actieve behandeling het aantal keizersneden kan verminderen. In een meta-analyse van vier gerandomiseerde studies naar de effecten van oxytocine als interventie bij spontane bevalling (Frazer) werd echter geen significante reductie gevonden in de incidentie van keizersnede, instrumentele bevallingen en gebruik van analgetica of hyperstimulatie van de bevalling. De enige statisch significante verschillen waren de bijwerkingen: een verhoogde incidentie van ongemak en pijn in de groep die oxytocine kreeg. In deze meta-analyse werden geen significante verschillen in foetale conditie tussen de groepen gevonden.

Slechts één van de gevonden onderzoeken zocht naar de mening van vrouwen over de augmentatieprocedures (Enkin). Ruim de helft van de geïnterviewde vrouwen geeft aan de oxytocine-kuur als onprettig te ervaren en geeft aan de volgende keer bij een bevalling zonder het middel te willen proberen. Meer dan 80% vond dat het de hoeveelheid pijn die ze hadden ervaren had vergroot.

Ondanks gebrekkig bewijs van de voordelen krijgt ongeveer de helft van de bevallende vrouwen in Zweden oxytocine tijdens de bevalling en in sommige andere landen zelfs veel meer (Waldenström, O'Driscoll, Enkin). Het is de standaardbehandeling geworden voor het behandelen van arbeid met langzame vooruitgang. Volgens een onderzoek van de Swedish National Board of Health and Welfare (Socialstyrelsen 1996) worden de indicaties voor het gebruik van oxytocine en de toegediende hoeveelheden niet systematisch geregistreerd, en zijn de beoordelingen van de effecten zelfs nog minder goed geregistreerd. Dit maakt evaluatie met behulp van bestaande documenten zeer onbetrouwbaar en gerandomiseerde gecontroleerde studies.

Doelen van de studie

De doelstellingen van de studie zijn:

• Het bestuderen van de effecten van behandeling met oxytocine versus geen of uitgestelde behandeling met oxytocine op de verloskundige en foetale uitkomst van spontane, maar langdurige bevalling. De primaire uitkomstmaat is het aantal spontane vaginale bevallingen. Secundaire uitkomstmaten zijn duur van de bevalling, postpartumbloeding, sluitspierscheuren, Apgar-score, ervaren pijn en gevoel van veiligheid.
• Arbeidservaringen bestuderen bij vrouwen die zijn blootgesteld aan oxytocinebehandeling versus vrouwen zonder oxytocinebehandeling.

methoden

De geplande onderzoeksopzet is een gerandomiseerde, gecontroleerde studie met gezonde vrouwen met een normale zwangerschap en spontane bevalling, waarbij de voortgang van de bevalling als verlengd wordt beschouwd.

Inclusiecriteria

Gezonde vrouwen met voldragen, normale zwangerschappen, spontaan begin van actieve bevalling (verwijderde baarmoederhals en minimaal 4 cm ontsluiting) en op het punt te bevallen van hun eerste kind.

Uitsluitingscriteria

Vrouwen met meerlingzwangerschappen, gecompliceerde zwangerschappen, maternale ziekte tijdens zwangerschappen, gebroken vliezen gedurende meer dan 2 uur voor het begin van de weeën en foetus in stuitligging.

Berekening van de steekproefomvang

Een steekproefomvang van 247 in elke groep is nodig om een ​​verschil in spontane vaginale bevallingen aan te tonen van 81,2% tot 90% met een 2-zijdige test, alpha=0,05 en 80% power.

Procedure

Vrouwen die aan de hierboven beschreven criteria voldoen, worden beschouwd als potentiële proefpersonen. Informatie over de studie wordt verspreid tijdens het laatste trimester in de prenatale kliniek. Bij aankomst op de verlosafdeling worden alle vrouwen die aan deze criteria voldoen opnieuw geïnformeerd over het onderzoek en toestemming gevraagd voor deelname. De voortgang van de bevalling wordt grondig gevolgd en gedocumenteerd voor vrouwen die ermee hebben ingestemd om deel te nemen. Als de bevalling aanhoudt tijdens de actieve fase en wordt geclassificeerd als inertie, d.w.z. zonder verdere opening van de cervix gedurende 2 uur of minder dan 1 cm in 3 uur, wordt de proefpersoon willekeurig toegewezen aan ofwel arbeidsaugmentatie door middel van oxytocine-infusie binnen twintig minuten (standaardzorg) of naar verwachting en observatie nog eens 3 uur (experimentele groep) Als de proefpersonen in de experimentele groep na de 3 uur nog steeds geen vooruitgang boeken in hun bevalling, wordt een herbeoordeling gedaan met betrekking tot de behoefte aan arbeidsaugmentatie. Vrouwen die aan de inclusiecriteria voldoen en die ermee hebben ingestemd om deel te nemen, maar wier werk normaal verloopt, worden volgens hetzelfde protocol gevolgd en dienen dus als externe controles.

Beoordeling en opvolging

De behandeling van de deelnemers zal gebeuren volgens een standaardprotocol dat voortdurende documentatie bevat van het verloop van de bevalling, van de toegediende hoeveelheid oxytocine, van de gebruikte analgesie en van de verloskundige uitkomst (keizersnede, instrumentele vaginale bevalling, duur van de bevalling, Apgarscore, enz.). Bij opname in het onderzoek beoordelen de vrouwen hun verwachtingen, hun ervaren pijn en gevoel van veiligheid met behulp van een visuele analoge schaal. Tijdens en na de bevalling worden pijn en veiligheidsgevoel meerdere malen beoordeeld.

Om de retrospectieve percepties van de vrouwen over hun bevalling te bestuderen, ontvangen ze een maand na de bevalling een vragenlijst over hun waargenomen ervaring. Dit instrument richt zich op ervaren pijn, ervaren veiligheid, ervaren deelname aan besluitvorming, gevoel van controle en patiënttevredenheid. Deze vragenlijst bevat ook vragen over borstvoeding en een apart deel moet door de vader worden beantwoord. Het laatste deel bevat vragen over de mate van voorbereiding van de vader op de bevalling en zijn verwachtingen en ervaringen als ondersteunende persoon in de verloskamer. Een subgroep van de proefpersonen (24 + 24) - aan oxytocine blootgestelde en niet-blootgestelde vrouwen - zal één en vier maanden na de geboorte worden geïnterviewd, met behulp van een kwalitatieve interviewmethode.

Beoordeling van de baby gebeurt bij de geboorte door middel van Apgar-scores, foetale pH en base-overmaat uit het navelstrengbloed. Daarnaast krijgt een subgroep van de pasgeborenen gedurende de eerste nacht na de geboorte continu hun motorische activiteit, hartfrequentie en ademhalingsactiviteit geregistreerd. Dit gebeurt met behulp van een zogenaamde "slaapbox"

Veiligheid

Drie uur na opname in het onderzoek wordt de voortgang van de bevalling opnieuw beoordeeld om te evalueren of de voortgang bevredigend is, of dat oxytocine voor degenen die aan de experimentele groep zijn toegewezen, als vereist wordt beoordeeld (procedures).

Herbeoordelingen worden dan regelmatig gedaan met een interval van 2-3 uur.

Ethiek

Het maken van een gerandomiseerd, klinisch onderzoek met zorg/behandelgroep en niet-zorg/niet-behandelgroep, roept altijd de vraag op of het wel of niet ethisch verantwoord is om af te zien van het huidige toegepaste zorgprogramma. In dit geval zijn de wetenschappelijke gegevens over de gunstige resultaten dubbelzinnig en inconsistent, en het is dus niet duidelijk welke van de aangeboden procedures het "beste" is voor de vrouw en het kind. Met deze achtergrond moet het uitvoeren van het onderzoek, inclusief goed geïnformeerde proefpersonen en gericht op het evalueren van effecten van standaardprocedures, als ethisch aanvaardbaar worden beschouwd.

Belang van de studie

Er zijn weinig gecontroleerde onderzoeken naar de effecten van de standaardprocedure voor het behandelen van langzame bevallingsprogressie met oxytocine en deze laten tegenstrijdige resultaten zien. Gezien deze wijdverbreide behandeling waarbij een grote populatie vrouwen en pasgeborenen betrokken is, is het van groot belang om de mogelijke voordelen en bijwerkingen in gecontroleerde onderzoeken te evalueren. Kennis hierover is vooral van belang bij het reorganiseren en rantsoeneren van middelen binnen de verloskundige diensten. In de pogingen om het ziekenhuisverblijf van vrouwen te verkorten, werd het verkorten van de duur van de bevalling soms beschouwd als een middel om de verloskundige zorg kostenefficiënter te maken en dit feit maakt een onafhankelijke evaluatie van de zorg nog belangrijker.

Bovendien hebben patiënten recht op evidence-based zorg en behandeling. Deze studie zal hopelijk bijdragen aan een betere evidence-based behandeling van vrouwen tijdens de bevalling die onderhevig zijn aan secundaire inertie, en bovendien zal het ons meer informatie geven over de ervaringen van vaders, wat ons zal helpen de zorg voor de naaste familie te verbeteren van de werkende vrouw.

Referenties

Cammu H, Eeckhout E. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie van vroeg versus vertraagd gebruik van amniotomie en oxytocine-infusie bij nulliparae. Br J Obstet Gynaecol 1996 april; 103 (4): 313-8

Elwood JM. Causale relaties in de geneeskunde. Oxford medische publicaties, Oxford University Press, 1992

Enkin M, Keirse MJNC, Chalmers I. Een gids voor effectieve zorg tijdens zwangerschap en bevalling. blz. 205-210, 1994, Oxford University Press Fleiss. Statistische methoden voor tarieven en verhoudingen. 2e druk. Wiley, 1981.

Frazer W, Vendittelli F, Krauss I, Breart G. Vroege vergroting van de bevalling met amniotomie en oxytocine bij nulliparae: een meta-analyse. Br J Obstet Gynaecol 1998 februari; 105 (2): 189-94.

Frazer WD. Vroegtijdige oxytocine om spontane bevalling te verkorten. In: Keirse MJNC, Renfrew MJ, et al., eds. Zwangerschap en bevalling module, Cochrane Databas of Systematic Reviews. (Cochrane-updates op schijf. de Cochrane-samenwerking; Nummer 2, Oxford:

Software bijwerken, 1995).

Frigoletto FD, Lièberman E, Lang JM, et al. Een klinische proef van actief management van arbeid. NEJM, 1995;333(12):745-50.

Gerhardstein LP, Allswede MT, Sloan CT, et al. Vermindering van het aantal keizersnedes met actief beheer van de bevalling en middelmatige dosis oxytocine. J Reprod Med 1995;40(1):4-8

Linde A. Actief management van arbeid - positief en negatief effect op de normale manier van werken. 10-poängsuppsats, Barnmorskeutbildningen, Vårdhögskolan i Göteborg, januari 1997

O'Driscoll K, Foley M, Macdonald D. Actief beheer van arbeid als alternatief voor keizersnede van dystocie. Obstet Gynecol 1984;63:485-90

SoS-rapport 1996:24 Heeft u vragen over de kosten?

Thornton JG. Actief arbeidsmanagement: actuele kennis- en onderzoeksvraagstukken. BMJ 1994;309:366-69.

Videla FK, SatinAJ, Barth WH, et al. Arbeidsproef: een gedisciplineerde benadering van arbeidsmanagement, resulterend in een hoge mate van vaginale bevalling. AM J Perinatol 1995 mei;12(3):181-4

Waldenström U, Bergman V, Vasell G. De complexiteit van baringspijn: ervaringen van 278 vrouwen. J Psychosom Obstet Gynaecol 1996 Dec;17(4):215-28.