Augmentace porodu pomocí oxytocinu – výsledek porodu a zkušenosti žen

V současném zacházení s rodícími ženami v západním světě se stalo extrémně běžné zasahovat prostřednictvím „aktivního“ nebo disciplinovaného řízení (Enkin a kol., Widela a kol., Gerdhardstein a kol., Frigoletto a kol.). Je to rozšířená rutina – a potenciální vedlejší účinky proto budou mít velký dopad. Použití hormonu oxytocinu ke zvýšení a urychlení porodu je nejběžnější metodou, ale řídké vědecké údaje týkající se jeho účinku jsou rozporuplné a většinou ukazují nejisté a někdy vedlejší účinky (Thornton & Lilford, Frazer 1994, 1998, Cammu & Van Eeckhout ).

Účinky, jsou-li hodnoceny, jsou krátkodobé účinky na mateřské (porodnické) a fetální výsledky. Provedené studie se většinou zaměřovaly na zjištění, zda aktivní vedení může snížit počet císařských řezů. V metaanalýze čtyř randomizovaných studií účinků oxytocinu jako zásahu do spontánního porodu (Frazer) však nebylo zjištěno žádné významné snížení výskytu císařského řezu, instrumentálních porodů a použití analgetik nebo hyperstimulace porodu. Jediné staticky významné rozdíly byly v nežádoucích účincích: zvýšený výskyt nepohodlí a bolesti ve skupině, které byl podáván oxytocin. V této metaanalýze nebyly nalezeny žádné významné rozdíly ve stavu plodu mezi skupinami.

Pouze jedna z nalezených studií se snažila o názor žen na augmentační procedury (Enkin). Více než polovina dotázaných žen uvedla, že léčba oxytocinem byla nepříjemná a naznačily, že by to při příštím porodu rády zkusily bez drogy. Více než 80 % mělo pocit, že to zvýšilo množství bolesti, kterou zažili.

Navzdory chabým důkazům o přínosech dostává ve Švédsku přibližně polovina porodnic během porodu oxytocin a v některých jiných zemích mnohem více (Waldenström, O'Driscoll, Enkin). Stala se standardní péčí při ošetřování porodů s pomalým průběhem. Podle šetření Švédské národní rady pro zdraví a sociální péči (Socialstyrelsen 1996) nejsou indikace pro použití oxytocinu a podávaná množství systematicky zaznamenávány a hodnocení jeho účinků je ještě méně dobře zaznamenáváno. Díky tomu je hodnocení pomocí existujících dokumentů velmi nespolehlivé a randomizované kontrolované studie.

Cíle studie

Cíle studie jsou:

• Studovat účinky léčby oxytocinem vs. žádná nebo opožděná léčba oxytocinem na porodnický a fetální výsledek spontánního, ale prodlouženého porodu. Primárním výsledkem je míra spontánních vaginálních porodů. Sekundárními výstupy jsou délka porodu, poporodní krvácení, tržné rány svěrače, Apgar skóre, vnímaná bolest a pocit bezpečí.
• Studovat porodní zkušenosti u žen vystavených léčbě oxytocinem oproti ženám bez léčby oxytocinem.

Metody

Plánovaný design studie je randomizovaná kontrolovaná studie se zdravými ženami s normálním těhotenstvím a spontánním porodem, kde je progrese porodu považována za prodlouženou.

Kritéria pro zařazení

Zdravé ženy s donošeným, normálním těhotenstvím, spontánním začátkem aktivního porodu (vymazaný děložní čípek a minimálně 4 cm dilatační) a těsně před porodem svého prvního dítěte.

Kritéria vyloučení

Ženy s vícečetným těhotenstvím, komplikovaným těhotenstvím, onemocněním matek během těhotenství, rupturou blan na více než 2 hodiny před začátkem porodních kontrakcí a plodem v poloze koncem pánevním.

Výpočet velikosti vzorku

Velikost vzorku 247 v každé skupině je potřeba k prokázání rozdílu ve spontánních vaginálních porodech od 81,2 % do 90 % při 2stranném testu, alfa=0,05 a 80% síla.

Postup

Ženy splňující kritéria popsaná výše jsou považovány za potenciální subjekty studie. Informace o studii jsou distribuovány během posledního trimestru na prenatální poradně. Po příchodu na porodní oddělení jsou všechny ženy splňující tato kritéria opět informovány o studii a požádány o souhlas s účastí. Postup porodu je pečlivě sledován a dokumentován u žen, které s účastí souhlasily. Pokud se porod prodlouží během aktivní fáze a je klasifikován jako setrvačnost, tj. bez dalšího otevření děložního čípku po dobu 2 hodin nebo méně než 1 cm za 3 hodiny, je subjekt náhodně přidělen buď k augmentaci porodu pomocí infuze oxytocinu během dvacet minut (standardní péče) nebo do očekávání a pozorování další 3 hodiny (experimentální skupina). Ženy, které splňují kritéria pro zařazení a které souhlasily s účastí, ale jejichž porod probíhá normálně, jsou sledovány podle stejného protokolu, a slouží tedy jako externí kontrola.

Hodnocení a sledování

Manipulace s účastnicemi bude probíhat podle standardního protokolu s průběžnou dokumentací o průběhu porodu, o množství podaného oxytocinu, o použité analgezii a o porodnickém výsledku (císařský řez, instrumentální vaginální porod, délka porodu, Apgar skóre atd.). Při zařazení do studie ženy hodnotí své očekávání, vnímanou bolest a pocit bezpečí pomocí vizuální analogové škály. Bolest a pocit bezpečí se pak hodnotí při několika příležitostech během porodu a po něm.

Aby mohly ženy zkoumat retrospektivní vnímání jejich porodu, obdrží měsíc po porodu dotazník týkající se jejich vnímané zkušenosti. Tento nástroj se zaměřuje na vnímanou bolest, vnímané bezpečí, vnímanou účast na rozhodování, pocit kontroly a spokojenost pacienta. Tento dotazník obsahuje i otázky týkající se kojení a samostatnou část má zodpovědět otec. Druhá část klade otázky týkající se úrovně přípravy otce na porod a jeho očekávání a zkušeností jako podpůrné osoby na porodním sále. Podskupina subjektů (24 + 24) – ženy exponované a neexponované oxytocinu – bude dotazována jeden a čtyři měsíce po porodu pomocí metody kvalitativního rozhovoru.

Hodnocení dítěte se provádí při narození pomocí skóre Apgar, pH plodu a přebytku báze z pupečníkové krve. Kromě toho bude u podskupiny novorozenců během první noci po narození nepřetržitě registrována jejich motorická aktivita, srdeční frekvence a respirační aktivita. To se děje pomocí takzvaného „sleep-boxu“

Bezpečnost

Tři hodiny po zařazení do studie se provede přehodnocení postupu porodu, aby se vyhodnotilo, zda je progrese uspokojivá, nebo zda je oxytocin pro pacienty zařazené do experimentální skupiny posouzen jako nutný (postupy).

Přehodnocení se pak provádí pravidelně s intervalem 2-3 hodin.

Etika

Provedení randomizované klinické studie s pečovatelskou/léčebnou skupinou a nepečovatelskou/neléčebnou skupinou vždy vyvolává otázku, zda je či není dobrou etikou zdržet se v současnosti aplikovaného programu péče. V tomto případě jsou vědecká data o prospěšných výsledcích nejednoznačná a nekonzistentní, a není tak zřejmé, který z nabízených postupů je pro ženu a dítě „nejlepší“. S tímto pozadím musí být provádění studie zahrnující dobře informované subjekty a zaměřené na vyhodnocení účinků standardních postupů považováno za eticky přijatelné.

Význam studia

Existuje jen málo kontrolovaných studií o účincích standardního postupu léčby pomalé progrese porodu oxytocinem a tyto vykazují protichůdné výsledky. Vzhledem k této rozšířené léčbě zahrnující velkou populaci žen a novorozenců je velmi důležité vyhodnotit potenciální přínosy a vedlejší účinky v kontrolovaných studiích. Znalosti o tom jsou zvláště důležité při reorganizaci a přidělování zdrojů v rámci porodnických služeb. Při snahách o zkrácení hospitalizace žen bylo zkrácení doby porodní někdy považováno za prostředek zefektivnění porodnické péče a tato skutečnost činí nezávislé hodnocení péče ještě důležitější.

Kromě toho mají pacienti právo na péči a léčbu založenou na důkazech. Tato studie doufejme přispěje k lepšímu na důkazech založenému zacházení s rodičkami, které jsou vystaveny sekundární setrvačnosti, a navíc nám poskytne více informací o zkušenostech otců, což nám pomůže zlepšit péči o nejbližší příbuzné. pracující ženy.

Reference

Cammu H, Eeckhout E. Randomizovaná kontrolovaná studie časného versus odloženého použití amniotomie a infuze oxytocinu u nulipar. Br J Obstet Gynaecol 1996 duben;103(4):313-8

Elwood JM. Kauzální vztahy v medicíně. Oxfordské lékařské publikace, Oxford University Press, 1992

Enkin M, Keirse MJNC, Chalmers I. Průvodce efektivní péčí v těhotenství a porodu. Pp 205-210, 1994, Oxford University Press Fleiss. Statistické metody pro míry a podíly. 2. ED. Wiley, 1981.

Frazer W, Vendittelli F, Krauss I, Breart G. Časné augmentace porodu s amniotomií a oxytocinem u nulipar: metaanalýza. Br J Obstet Gynaecol 1998 únor; 105 (2): 189-94.

Frazer WD. Včasný oxytocin ke zkrácení spontánního porodu. In: Keirse MJNC, Renfrew MJ, et al., eds. Modul Těhotenství a porod, Cochrane Database of Systematic Reviews. (Aktualizace Cochrane na disku. The Cochrane Collaboration; Vydání 2, Oxford:

Aktualizace softwaru, 1995).

Frigoletto FD, Lièberman E, Lang JM a kol. Klinická studie aktivního vedení porodu. NEJM, 1995;333(12):745-50.

Gerhardstein LP, Allswede MT, Sloan CT a kol. Snížení počtu porodů císařským řezem s aktivním vedením porodu a střední dávkou oxytocinu. J Reprod Med 1995;40(1):4-8

Linde A. Aktivní vedení porodu - pozitivní a negativní efekty på den normala förlossningen. 10-poängsuppsats, Barnmorskeutbildningen, Vårdhögskolan i Göteborg, leden 1997

O'Driscoll K, Foley M, Macdonald D. Aktivní vedení porodu jako alternativa k císařskému řezu dystokie. Obstet Gynaecol 1984;63:485-90

SoS-rapport 1996:24 Hurá do minulosti?

Thornton JG. Aktivní řízení práce: aktuální poznatky a problémy výzkumu. BMJ 1994;309:366-69.

Videla FK, SatinAJ, Barth WH a kol. Zkouška porodu: Disciplinovaný přístup k vedení porodu, jehož výsledkem je vysoká míra vaginálního porodu. AM J Perinatol 1995 květen;12(3):181-4

Waldenström U, Bergman V., Vasell G. Složitost porodních bolestí: zkušenosti 278 žen. J Psychosom Obstet Gynaecol 1996 prosinec;17(4):215-28.