Aumento del trabajo de parto por medio de oxitocina - Resultado obstétrico y experiencias de mujeres

En el manejo contemporáneo de las mujeres trabajadoras en el mundo occidental, se ha vuelto extremadamente común intervenir a través de un manejo "activo" o disciplinado" (Enkin et al., Widela et al., Gerdhardstein et al., Frigoletto et al). Es una rutina generalizada y, por lo tanto, los posibles efectos secundarios tendrán un gran impacto. El uso de la hormona oxitocina para mejorar y acelerar el trabajo de parto es el método más común, pero los escasos datos científicos sobre su efecto son inconsistentes y en su mayoría demuestran efectos secundarios inciertos y ocasionales (Thornton & Lilford, Frazer 1994, 1998, Cammu & Van Eeckhout ).

Los efectos, cuando se evalúan, son efectos a corto plazo de los resultados maternos (obstétricos) y fetales. Los estudios realizados se han dirigido principalmente a investigar si el manejo activo puede reducir la tasa de cesáreas. Sin embargo, en un metanálisis de cuatro estudios aleatorizados de los efectos de la oxitocina como intervención en el trabajo de parto espontáneo (Frazer), no se encontró una reducción significativa en la incidencia de cesáreas, partos instrumentales y uso de analgésicos o hiperestimulación del trabajo de parto. Las únicas diferencias estadísticamente significativas se observaron en los efectos secundarios: una mayor incidencia de malestar y dolor en el grupo que recibió oxitocina. En este metanálisis, no se encontraron diferencias significativas en las condiciones fetales entre los grupos.

Solo uno de los estudios encontrados buscó la opinión de las mujeres sobre los procedimientos de aumento (Enkin). Más de la mitad de las mujeres que fueron entrevistadas dijeron que el tratamiento con oxitocina fue desagradable e indicaron que les gustaría probar sin la droga la próxima vez que den a luz. Más del 80% sintió que había aumentado la cantidad de dolor que habían experimentado.

A pesar de la escasa evidencia de los beneficios, alrededor de la mitad de las mujeres que dan a luz en Suecia reciben oxitocina durante el trabajo de parto y en algunos otros países, mucho más que eso (Waldenström, O'Driscoll, Enkin). Se ha convertido en el cuidado estándar del tratamiento de los partos de evolución lenta. Según una investigación de la Junta Nacional Sueca de Salud y Bienestar (Socialstyrelsen 1996), las indicaciones para el uso de oxitocina y las cantidades administradas no se registran sistemáticamente, y las evaluaciones de sus efectos se registran aún menos. Esto hace que la evaluación mediante el uso de documentos existentes sea muy poco fiable y los estudios controlados aleatorios.

Objetivos del estudio

Los objetivos del estudio son:

• Estudiar los efectos del tratamiento con oxitocina versus ningún tratamiento con oxitocina o con tratamiento tardío sobre el resultado obstétrico y fetal del trabajo de parto espontáneo pero prolongado. El resultado primario es la tasa de partos vaginales espontáneos. Los resultados secundarios son la duración del trabajo de parto, la hemorragia posparto, las laceraciones del esfínter, la puntuación de Apgar, el dolor percibido y la sensación de seguridad.
• Estudiar las experiencias laborales en mujeres expuestas al tratamiento con oxitocina vs mujeres sin tratamiento con oxitocina.

Métodos

El diseño del estudio planificado es un estudio controlado aleatorizado con mujeres sanas con embarazos normales y trabajo de parto espontáneo, donde se considera que la progresión del trabajo de parto es prolongada.

Criterios de inclusión

Mujeres sanas con embarazos normales a término, inicio espontáneo del trabajo de parto activo (cuello uterino borrado y dilatación mínima de 4 cm) y a punto de dar a luz a su primer hijo.

Criterio de exclusión

Mujeres con embarazos múltiples, embarazos complicados, enfermedad materna durante el embarazo, rotura de membranas durante más de 2 horas antes del inicio de las contracciones del trabajo de parto y feto en presentación podálica.

Cálculo del tamaño de la muestra

Se necesita un tamaño de muestra de 247 en cada grupo para mostrar una diferencia en los partos vaginales espontáneos del 81,2 % al 90 % con una prueba bilateral, alfa = 0,05 y una potencia del 80 %.

Procedimiento

Las mujeres que cumplen los criterios descritos anteriormente se consideran posibles sujetos de estudio. La información sobre el estudio se distribuye durante el último trimestre en la clínica prenatal. Al llegar a la sala de partos, todas las mujeres que cumplen con estos criterios son nuevamente informadas sobre el estudio y se les solicita su consentimiento para participar. La progresión del trabajo de parto se sigue minuciosamente y se documenta para las mujeres que aceptaron participar. Si el trabajo de parto se prolonga durante la fase activa y se clasifica como de inercia, es decir, sin más apertura del cuello uterino durante 2 horas o menos de 1 cm en 3 horas, las participantes se asignan aleatoriamente a la estimulación del trabajo de parto mediante infusión de oxitocina dentro de veinte minutos (cuidado estándar) o a la expectativa y observación otras 3 horas (grupo experimental) Si los sujetos en el grupo experimental después de las 3 horas aún no progresan en su trabajo de parto, se realiza una reevaluación con respecto a la necesidad de estimulación del trabajo de parto. Las mujeres que cumplen con los criterios de inclusión y que han aceptado participar, pero cuyos partos se desarrollan con normalidad, se siguen de acuerdo con el mismo protocolo, por lo que sirven como controles externos.

Evaluación y seguimiento

El manejo de las participantes se hará de acuerdo a un protocolo estándar con documentación continua de la evolución del trabajo de parto, de la cantidad de oxitocina administrada, de la analgesia utilizada y del resultado obstétrico (cesárea, parto vaginal instrumental, duración del trabajo de parto, puntuación de Apgar, etc.). En el momento de la inclusión en el estudio, las mujeres evalúan sus expectativas, el dolor percibido y la sensación de seguridad, utilizando una escala analógica visual. Luego se evalúa el dolor y la sensación de seguridad en varias ocasiones durante y después del parto.

Para estudiar las percepciones retrospectivas de las mujeres sobre su trabajo de parto, estas reciben un cuestionario sobre su experiencia percibida un mes después del parto. Este instrumento se enfoca en el dolor percibido, la seguridad percibida, la participación percibida en la toma de decisiones, la sensación de control y la satisfacción del paciente. Este cuestionario también contiene preguntas relacionadas con la lactancia materna y una parte separada debe ser respondida por el padre. Esta última parte contiene interrogantes sobre los niveles de preparación del padre para el parto, y sus expectativas y experiencias como persona solidaria en la sala de parto. Se entrevistará a un subgrupo de sujetos (24 + 24), mujeres expuestas y no expuestas a la oxitocina, uno y cuatro meses después del nacimiento, utilizando un método de entrevista cualitativo.

La evaluación del bebé se realiza al nacer a través de la puntuación de Apgar, el pH fetal y el exceso de base de la sangre del cordón umbilical. Además de esto, un subgrupo de neonatos obtendrá su actividad motora, frecuencia cardíaca y actividad respiratoria registrada continuamente durante la primera noche después del nacimiento. Esto se hace con la ayuda de una llamada "caja de sueño"

Seguridad

A las tres horas de la inclusión en el estudio, se realiza una reevaluación de la evolución del trabajo de parto para evaluar si la evolución es satisfactoria, o si se valora la necesidad de oxitocina para las asignadas al grupo experimental (procedimientos).

Luego se realizan reevaluaciones regularmente con un intervalo de 2 a 3 horas.

Ética

Hacer un estudio clínico aleatorizado con un grupo de atención/tratamiento y un grupo sin atención/sin tratamiento siempre plantea la cuestión de si es o no una buena ética abstenerse del programa de atención actualmente aplicado. En este caso, los datos científicos sobre los resultados beneficiosos son ambiguos e inconsistentes y, por lo tanto, no es obvio cuál de los procedimientos ofrecidos es "mejor" para la mujer y el niño. Con estos antecedentes, la realización del estudio incluyendo sujetos bien informados y con el objetivo de evaluar los efectos de los procedimientos estándar, debe considerarse éticamente aceptable.

Importancia del estudio

Hay pocos estudios controlados sobre los efectos del procedimiento estándar de tratamiento del trabajo de parto lento con oxitocina y estos muestran resultados contradictorios. Teniendo en cuenta este tratamiento generalizado que involucra a una gran población de mujeres y recién nacidos, es de gran importancia evaluar los beneficios potenciales y los efectos secundarios en estudios controlados. El conocimiento de esto es especialmente importante en la reorganización y racionamiento de recursos dentro de los servicios obstétricos. En los intentos de acortar las estancias hospitalarias de las mujeres, la reducción de la duración del trabajo de parto se ha considerado a veces un medio para hacer que la atención obstétrica sea más rentable y este hecho hace que la evaluación independiente de la atención sea aún más importante.

Además, los pacientes tienen derecho a recibir atención y tratamiento basados ​​en la evidencia. Esperamos que este estudio contribuya a un mejor manejo basado en la evidencia de las mujeres en trabajo de parto que están sujetas a la inercia secundaria y, además, nos brindará más información sobre las experiencias de los padres, lo que nos ayudará a mejorar el cuidado de los familiares. de la mujer trabajadora.

Referencias

Cammu H, Eeckhout E. Un estudio controlado aleatorizado del uso temprano versus tardío de amniotomía e infusión de oxitocina en trabajo de parto nulíparo. Br J Obstet Gynaecol Abril de 1996; 103 (4): 313-8

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