Aumento do trabalho de parto por meio de ocitocina - resultados obstétricos e experiências de mulheres

No tratamento contemporâneo de mulheres em trabalho de parto no mundo ocidental, tornou-se extremamente comum intervir por meio de gerenciamento "ativo" ou disciplinado (Enkin et al., Widela et al., Gerdhardstein et al., Frigoletto et al.). É uma rotina generalizada - e os efeitos colaterais potenciais terão, portanto, um grande impacto. O uso do hormônio oxitocina para intensificar e acelerar o trabalho de parto é o método mais comum, mas os escassos dados científicos sobre seu efeito são inconsistentes e, em sua maioria, demonstram efeitos colaterais incertos e ocasionais (Thornton & Lilford, Frazer 1994, 1998, Cammu & Van Eeckhout ).

Os efeitos, quando avaliados, são efeitos de curto prazo de resultados maternos (obstétricos) e fetais. Os estudos realizados têm como objetivo principal investigar se o manejo ativo pode reduzir a taxa de cesarianas. No entanto, em uma meta-análise de quatro estudos randomizados sobre os efeitos da ocitocina como intervenção no trabalho de parto espontâneo (Frazer), não foi encontrada redução significativa na incidência de cesariana, partos instrumentais e uso de analgésicos ou hiperestimulação do trabalho de parto. As únicas diferenças estatisticamente significativas foram nos efeitos colaterais: maior incidência de desconforto e dor no grupo que recebeu ocitocina. Nesta meta-análise, não foram encontradas diferenças significativas nas condições fetais entre os grupos.

Apenas um dos estudos encontrados buscou a visão das mulheres sobre os procedimentos de aumento (Enkin). Mais da metade das mulheres entrevistadas disseram que o tratamento com ocitocina foi desagradável e indicaram que gostariam de tentar sem a droga no próximo parto. Mais de 80% sentiram que aumentou a quantidade de dor que sentiram.

Apesar da pouca evidência de benefícios, cerca de metade das parturientes na Suécia recebem oxitocina durante o trabalho de parto e, em alguns outros países, muito mais do que isso (Waldenström, O'Driscoll, Enkin). Tornou-se o tratamento padrão de tratamento de partos com progresso lento. De acordo com uma investigação do Conselho Nacional Sueco de Saúde e Bem-Estar (Socialstyrelsen 1996), as indicações para o uso de oxitocina e as quantidades administradas não são registradas sistematicamente, e as avaliações de seus efeitos são ainda menos bem registradas. Isso torna a avaliação usando documentos existentes muito pouco confiável e estudos controlados randomizados.

Objetivos do estudo

Os objetivos do estudo são:

• Estudar os efeitos do tratamento com ocitocina versus nenhum tratamento ou tratamento tardio com ocitocina no resultado obstétrico e fetal do trabalho de parto espontâneo, mas prolongado. O desfecho primário é a taxa de partos vaginais espontâneos. Os resultados secundários são a duração do trabalho de parto, hemorragia pós-parto, lacerações do esfíncter, índice de Apgar, dor percebida e sensação de segurança.
• Estudar as experiências de trabalho de parto em mulheres expostas ao tratamento com ocitocina versus mulheres sem tratamento com ocitocina.

Métodos

O desenho do estudo planejado é um estudo randomizado controlado com mulheres saudáveis ​​com gravidez normal e trabalho de parto espontâneo, onde a progressão do trabalho de parto é considerada prolongada.

Critério de inclusão

Mulheres saudáveis ​​com gravidez normal a termo, início espontâneo de trabalho de parto ativo (colo apagado e mínimo de 4 cm de dilatação) e prestes a dar à luz seu primeiro filho.

Critério de exclusão

Mulheres com gestações múltiplas, gestações complicadas, doença materna durante a gravidez, membranas rompidas por mais de 2 horas antes do início das contrações do trabalho de parto e feto em apresentação pélvica.

Cálculo do tamanho da amostra

É necessário um tamanho de amostra de 247 em cada grupo para mostrar uma diferença nos partos vaginais espontâneos de 81,2% a 90% com um teste de 2 lados, alfa=0,05 e poder de 80%.

Procedimento

As mulheres que preenchem os critérios descritos acima são consideradas como sujeitos de estudo em potencial. As informações sobre o estudo são distribuídas durante o último trimestre na clínica pré-natal. Ao chegarem à sala de parto, todas as mulheres que preenchem esses critérios são novamente informadas sobre o estudo e solicitadas a consentir em participar. A progressão do trabalho de parto é cuidadosamente acompanhada e documentada para as mulheres que concordaram em participar. Se o trabalho de parto for prolongado durante a fase ativa e for classificado como inércia, ou seja, sem abertura adicional do colo do útero por 2 horas ou menos de 1 cm em 3 horas, o sujeito é alocado aleatoriamente para intensificação do trabalho de parto por meio de infusão de ocitocina dentro vinte minutos (cuidado padrão) ou para expectativa e observação mais 3 horas (grupo experimental) Se as participantes do grupo experimental após as 3 horas ainda não progredirem em seu trabalho de parto, uma reavaliação quanto à necessidade de aumento do trabalho de parto é feita. As mulheres que preenchem os critérios de inclusão e que concordaram em participar, mas cujo trabalho de parto ocorre normalmente, são acompanhadas de acordo com o mesmo protocolo, servindo, portanto, como controles externos.

Avaliação e acompanhamento

O manejo das participantes será feito de acordo com um protocolo padrão contendo documentação contínua da evolução do trabalho de parto, da quantidade de ocitocina administrada, da analgesia utilizada e do resultado obstétrico (cesariana, parto vaginal instrumental, duração do trabalho de parto, Índice de Apgar, etc.). No momento da inclusão no estudo, as mulheres avaliam suas expectativas, sua percepção de dor e sensação de segurança, por meio de uma escala visual analógica. A dor e a sensação de segurança são então avaliadas em várias ocasiões durante e após o parto.

A fim de estudar as percepções retrospectivas das mulheres sobre seu trabalho de parto, elas recebem um questionário sobre sua experiência percebida um mês após o parto. Este instrumento enfoca a dor percebida, a segurança percebida, a participação percebida na tomada de decisão, o senso de controle e a satisfação do paciente. Este questionário também contém perguntas sobre amamentação e uma parte separada deve ser respondida pelo pai. A última parte com perguntas sobre os níveis de preparação dos pais para o parto, suas expectativas e experiências como pessoa de suporte na sala de parto. Um subgrupo de sujeitos (24 + 24) - mulheres expostas e não expostas à ocitocina - será entrevistado um e quatro meses após o nascimento, usando um método de entrevista qualitativa.

A avaliação do bebê é feita no nascimento através do índice de Apgar, pH fetal e excesso de base do sangue do cordão umbilical. Além disso, um subgrupo de recém-nascidos terá sua atividade motora, frequência cardíaca e atividade respiratória continuamente registradas durante a primeira noite após o nascimento. Isso é feito com a ajuda da chamada "caixa de dormir"

Segurança

Três horas após a inclusão no estudo, é realizada uma reavaliação da evolução do trabalho de parto para avaliar se a evolução é satisfatória, ou se avalia-se a necessidade de ocitocina para as destinadas ao grupo experimental (procedimentos).

As reavaliações são então feitas regularmente com intervalo de 2-3 horas.

Ética

Fazer um estudo clínico randomizado com grupo cuidado/tratamento e grupo não cuidado/não tratamento, sempre levanta a questão se é uma boa ética ou não abster-se do programa de cuidados atualmente aplicado. Nesse caso, os dados científicos sobre os resultados benéficos são ambíguos e inconsistentes e, portanto, não é óbvio qual dos procedimentos oferecidos é "melhor" para a mulher e a criança. Com esse pano de fundo, a realização do estudo incluindo sujeitos bem informados e com o objetivo de avaliar os efeitos de procedimentos padrão deve ser considerada eticamente aceitável.

Importância do estudo

Existem poucos estudos controlados sobre os efeitos do procedimento padrão de tratamento da progressão lenta do trabalho de parto com ocitocina e estes mostram resultados conflitantes. Considerando este tratamento generalizado envolvendo grande população de mulheres e recém-nascidos, é de grande importância avaliar potenciais benefícios e efeitos colaterais em estudos controlados. O conhecimento sobre isso é especialmente importante na reorganização e racionamento de recursos dentro dos serviços obstétricos. Nas tentativas de encurtar o tempo de internação das mulheres, a redução da duração do trabalho de parto às vezes tem sido considerada um meio de tornar a assistência obstétrica mais econômica e esse fato torna a avaliação independente da assistência ainda mais importante.

Além disso, os pacientes têm o direito de obter cuidados e tratamento baseados em evidências. Espera-se que este estudo contribua para um melhor tratamento baseado em evidências de mulheres em trabalho de parto sujeitas a inércia secundária e, além disso, nos forneça mais informações sobre as experiências dos pais, o que nos ajudará a melhorar o cuidado dos parentes próximos da parturiente.

Referências

Cammu H, Eeckhout E. Um estudo controlado randomizado de uso precoce versus tardio de amniotomia e infusão de ocitocina em trabalho de parto nulíparo. Br J Obstet Gynaecol 1996 abr;103(4):313-8

Elwood JM. Relações causais em medicina. Publicações médicas de Oxford, Oxford University Press, 1992

Enkin M, Keirse MJNC, Chalmers I. Um guia para cuidados eficazes na gravidez e no parto. Pp 205-210, 1994, Oxford University Press Fleiss. Métodos estatísticos para avaliações e proporções. 2ª ed. Wiley, 1981.

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