Le traitement des maladies parodontales

Il s'agit d'un projet de recherche clinique dans le domaine spécial odontologique; parodontologie. La parodontite touche > 50 % de toutes les personnes de plus de 40 ans, dont 5 à 10 % sont susceptibles de perdre une ou plusieurs dents à cause de la maladie. En Norvège, moins de 40 % des coûts des traitements parodontaux sont supportés (remboursés) par le public. La proportion des dépenses personnelles par rapport aux dépenses publiques dépend de la gravité de la parodontite diagnostiquée et du traitement individuel fourni. S'ajoutent les dépenses liées à la restauration de la dentition lorsque des dents sont perdues à cause de la maladie, et donc les conséquences sociales, personnelles et économiques d'une grave perte de dents peuvent être dévastatrices pour le patient.

Contexte et connaissances établies La maladie parodontale est une famille d'infections bactériennes caractérisées par la destruction des tissus de soutien parodontaux. La flore bactérienne des sites malades est complexe, comptant > 500 espèces différentes dans la plaque dentaire sous-gingivale. Trois hypothèses principales existent pour expliquer la nature infectieuse de la maladie parodontale ; l'hypothèse d'infection non spécifique (Theilade 1986), l'hypothèse d'infection spécifique (Slots et Rams 1991, Loesche 1992) et l'hypothèse de plaque écologique (Marsh 1994).

Le biofilm dentaire est un facteur important dans la santé et la maladie parodontale (revue : Socransky et Haffajee 2002), et est une formulation plus correcte pour le terme plaque. La plupart des biofilms sont biologiquement compatibles avec la santé, car leur formation est influencée par la pression sélective de l'organisme hôte. Il est également d'un grand intérêt pratique que les bactéries organisées en biofilms soient très résistantes aux antibiotiques par rapport à celles à l'état planctonique. Lors du développement des biofilms dentaires, l'hôte reçoit des bactéries aux propriétés différentes de parents proches et autres, en fonction des conditions de vie (Tinoco et al 1998). S'il y a des bactéries pathogènes parmi celles-ci, la possibilité de développer une parodontite augmente (Preus et al 1995). Cela indique que le traitement parodontal doit viser à briser l'écologie du biofilm pathogène, puis à augmenter la capacité des organismes à exercer sa pression sélective, après traitement, dans la fabrication d'un nouveau biofilm pauvre ou exempt de microorganismes pathogènes.

Les stratégies de traitement traditionnelles ont jusqu'à présent visé à prévenir ou à retarder la progression de la maladie par un traitement mécanique non spécifique, et nous avons réussi dans une certaine mesure.

Le détartrage et surfaçage radiculaire (SRP) est le traitement standard, visant à réduire mécaniquement le nombre de bactéries présentes sur les surfaces radiculaires atteintes. Représentant une forme non spécifique de traitement d'une infection non spécifique, il s'est avéré efficace dans la plupart des cas et avec des suivis courts (Hill et al 1981, Pihlstrøm et al 1983, Lindhe et al 1984, Becker et al 1990, Kaldahl et al 1993). Cependant, le taux de récidive est assez élevé, ce qui suggère que ces maladies sont des traits qui durent toute la vie. En outre, un petit - encore significatif - groupe de patients présente une inflammation persistante et une destruction continue du support parodontal malgré une hygiène buccale adéquate et un traitement mécanique approprié (Lang et al 1986, Greenstein & Caton 1990, Walker et al 1993, Bragd et al 1987, Renvert et al 1990, Haffajee et al 1991, Grossi et al 1994, Slots et Rams 1991, Socransky et Haffajee 1992).

Le détartrage et le surfaçage radiculaire (SRP) et les antibiotiques systémiques adjuvants ont été suggérés afin d'interdire une telle infection destructrice restante (Van Winkelhoff et al 1996). L'antibiotique doit de préférence être choisi en fonction des diagnostics microbiologiques et du profil de résistance bactérienne pathogène suggéré (Mombelli AW & van Winkelhoff AJ 1997, Preus & Laurel 2003). Cependant, un tel traitement a été rapporté avec des effets variables dans les études cliniques (Joyston-Bechal et al 1986, Lindhe et al 1983a, Lindhe et al 1983b, Bain et al 1994, Tinoco et al 1997, Ciancio et al 1982, Chavez et al 1995 , Mahmod & Dolby 1987). Ainsi, les antibiotiques d'appoint semblent aussi efficaces/inefficaces pour réduire le nombre d'infections récurrentes que les SRP.

Normalement, l'antibiotique est administré à la fin du traitement mécanique, couvrant parfois plus - parfois moins - de la période de traitement. Compte tenu de la capacité des biofilms à résister aux antibiotiques, il est clair que dans les biofilms dentaires, les bactéries ne sont pas facilement/pas du tout affectées par les traitements impliquant des antibiotiques. Cela explique peut-être pourquoi la SRP et l'antibiothérapie d'appoint - selon la littérature - ne donnent pas un meilleur résultat que la SRP seule.

La SRP et la désinfection complète de la bouche (FDIS) ont été introduites pour augmenter le taux de réussite de la SRP. Le FDIS est une thérapie d'appoint dans laquelle le détartrage et le surfaçage radiculaire sont effectués dans un délai de 48 heures afin de réduire le risque de réinfection des surfaces radiculaires traitées. La chlorhexidine est utilisée comme désinfectant en complément du traitement mécanique. Dans une série d'études pilotes sur le FDIS (Quirynen et al 1995, 1999, 2000, 2006, Bollen et al 1996) ont rapporté des résultats étonnamment bons. D'autre part, Apatzidou et al a, b, c, (2004), Koshy et al (2005) et Wennström et al (2005) n'ont trouvé aucune amélioration du FDIS par rapport à la thérapie conventionnelle.

Nouvelle stratégie de traitement Partie non spécifique ; SRP traditionnel pour réduire la charge bactérienne et perturber/détruire le biofilm, mais réduire la taille de "la fenêtre d'opportunité" pour la réinfection en détartrant/éliminant les biofilms dans tous les sites (sains/non sains) dans les 8 heures. Tous les sites sont écaillés, sains ou malades. FDIS supplémentaire pour réduire la quantité de bactéries dans la cavité buccale à des niveaux pouvant être manipulés pour l'antibiotique à utiliser.

Partie spécifique ; Diagnostic microbiologique et antibiothérapie complémentaire au SRP/FDIS.

Rétablissement d'un biofilm bénéfique et protecteur : FDIS et rinçage au CHX et brossage de la langue au CHX gel pendant 7 jours après le traitement. Changer de brosse à dents le jour du traitement pour limiter une éventuelle réinoculation à partir de ce jour-là.

Hypothèse de travail Il n'y a pas de différence dans les résultats cliniques et microbiologiques à long terme entre les groupes de patients traités par SRP/FDIS et SRP avec ou sans métronidazole. Le résultat du traitement est mesuré par le taux de récidive sur un individu ainsi qu'au niveau du groupe. (voir définitions à l'évaluation finale - p6), dans les sites inclus à 1, 2, 3, 4 et 5 ans de suivi. "Aucune différence" est compatible avec l'hypothèse nulle.

Calcul de la puissance : ce calcul est basé sur le point final "niveau d'attache (AL)", soit il est mesuré sur les radiogrammes (RAL) soit cliniquement (CAL) qui est à nouveau la base mesurable de la "récurrence de la maladie parodontale" = perte supplémentaire de attachement après traitement. Sur la base des résultats d'études similaires publiées, nous supposons que l'écart type de AL dans chaque groupe de traitement sera d'environ 1,5 mm. Un test t à deux échantillons sera appliqué lors de la comparaison de l'AL moyenne dans deux groupes de traitement à un moment donné, avec un niveau de signification de 5 %. De plus, nous considérons que les différences d'AL moyen entre deux groupes de traitement sont cliniquement significatives si elles sont d'au moins 1,0 mm.

Afin d'avoir au moins 80 % de probabilité de démontrer une différence statistiquement significative de l'AL moyenne entre deux groupes de traitement, étant donné que la vraie différence est d'au moins 1,0 mm, au moins 36 patients doivent être disponibles pour l'analyse statistique dans chaque groupe. Nous nous attendons à ce qu'environ 10 % des patients abandonnent l'étude au cours de la période de suivi de 5 ans, mais nous ne pouvons pas exclure la possibilité d'un taux d'abandon aussi élevé que 20 %.

Au moins 44 patients doivent être inclus dans chaque groupe de traitement.

176 (soit 180) hommes et femmes âgés de 30 à 60 ans ont été orientés vers une clinique spécialisée à Bø dans le Telemark. Pas de maladies interactives avec une maladie parodontale et désireux de participer en signant un consentement éclairé. Les patients doivent avoir > 4 poches de 5 à 8 mm de profondeur, diagnostic bactérien indiquant l'utilisation de métronidazole uniquement (pour interdire les différences dues au choix de l'antibiotique). Les patients inclus ne doivent pas avoir d'allergie connue ou de mauvaise réaction à ce médicament. Le diagnostic microbiologique sera réalisé par PCR et culture et un second « shadow-test » microbiologique sera réalisé dans un service microbiologique parallèle. Le diagnostic microbiologique primaire sera basé à la fois sur la culture et la PCR sur des prélèvements obtenus par curettes.

Thérapie (annexe 2 - Calendrier) Le patient sera examiné et son hygiène bucco-dentaire sera mise aux normes par l'hygiéniste (TP). L'éligibilité, les indices et le diagnostic microbiologique seront ensuite enregistrés par le chef de projet (HP). S'ils souhaitent participer à l'étude, les patients seront assignés au hasard aux 4 groupes différents par le secrétaire/coordinateur de projet (N). Groupe 1; SRP/FDIS d'un jour avec antibiotiques, groupe 2 ; SRP/FDIS d'un jour avec placebo, groupe 3 ; SRP sur 2 semaines (détartrage aux jours 1 et 14) avec antibiotiques, groupe 4 ; SRP sur 2 semaines (mise à l'échelle des jours 1 et 14) avec placebo. Le traitement de base sera effectué après le protocole (TP)l, et des contrôles d'entretien avec enregistrement des index et diagnostic microbiologique seront effectués à 3 mois, 1, 3 et 5 ans post-traitement (HP). Toutes les données, les mesures, les diagnostics microbiologiques et les réponses aux questionnaires seront envoyés à CodeBookMaster (PG) après chaque session de mesure. Test de fiabilité du mesureur (HP) tous les 12 mois.

Microbiologie I; Un diagnostic microbiologique sera effectué pour le traitement et pour le suivi. Cela se fera dans un laboratoire clinique (Telelab, Skien) qui offre un service de microbiologie orale.

Microbiologie II : En même temps que chaque échantillon prélevé et traité, un échantillon parallèle sera obtenu dans du PBS. Ces échantillons seront traités par le Dr Gunnar Dahlen à Göteborg à l'aide d'un damier.

Évaluation du point final - Choix de la méthode/des indices La maladie parodontale est une maladie inflammatoire et infectieuse qui détruit l'attache dentaire, y compris l'os et les fibres. Le traitement vise à stopper ou à retarder cette destruction. À 3 mois, 1, 3 et 5 ans, le CAL et le RAL en tant que paramètre de la maladie parodontale et PD/BoP en tant que paramètres de l'inflammation seront évalués et traités statistiquement entre les groupes. La profondeur de la poche (PD) et le saignement au sondage (BoP) ne sont que des paramètres de substitution car la maladie est définie comme une "perte d'attache qui inclut l'os". La parodontite est mesurée en CAL ou sur radiographies = RAL.

Étant donné que la maladie parodontale semble récidiver après 3 à 4 ans, nous avons suggéré une étude de suivi de 5 ans. Blindage I : Au chef de projet qui est celui qui effectue toutes les mesures, la randomisation des groupes sera masquée puisque c'est le coordinateur de recherche (N) qui le fait. N gardera également une trace des horaires, des rendez-vous, etc. Un dossier séparé avec les noms des patients et le numéro d'étude (1 - 160) sera conservé par N enfermé dans une armoire séparée pour ces dossiers de patients. Lors des rendez-vous de mesure, les mesures sont envoyées par N au maître du livre de codes qui enregistrera toutes les mesures dans le programme SPSS pour une évaluation statistique.

Aveuglement II : Au patient comme à l'hygiéniste, le traitement mécanique que reçoit le patient sera révélé puisqu'il est physiquement impossible de cacher le fait que certains sont traités en une journée, d'autres en 14 jours. Cependant, le traitement placebo/antibiotique assure la mise en aveugle du patient et de l'hygiéniste.

Ainsi l'aveuglement total ne s'appliquera qu'au chef de projet/mesureur.