Behandling av parodontala sjukdomar

Detta är ett kliniskt forskningsprojekt inom det odontologiska specialområdet; parodontologi. Parodontit drabbar > 50 % av alla personer över 40 år, varav 5 - 10 % är benägna att förlora en eller flera tänder på grund av sjukdomen. I Norge bärs (återbetalas) mindre än 40 % av kostnaderna för parodontalbehandling av allmänheten. Andelen personliga utgifter jämfört med offentliga utgifter beror på hur allvarlig parodontit diagnostiseras och på den individuella behandlingen som ges. Därtill kommer kostnader kopplade till restaurering av tanden när tänder tappas till följd av sjukdomen, och därför kan den sociala, personliga och ekonomiska konsekvensen av allvarlig tandlossning vara förödande för patienten.

Bakgrund och etablerad kunskap Parodontit är en familj av bakteriella infektioner som kännetecknas av förstörelse av parodontala stödvävnader. Bakteriefloran på de sjuka platserna är komplex och räknar > 500 olika arter i den subgingivala tandplacken. Det finns tre huvudhypoteser för att förklara den infektionsmässiga naturen hos tandlossning; den icke-specifika infektionshypotesen (Theilade 1986), den specifika infektionshypotesen (Slots och Rams 1991, Loesche 1992) och den ekologiska plackhypotesen (Marsh 1994).

Dental biofilm är en viktig faktor för parodontit hälsa och sjukdom (recension: Socransky och Haffajee 2002), och är en mer korrekt formulering för begreppet plack. De flesta biofilmer är biologiskt kompatibla med hälsa, eftersom deras bildning påverkas av värdorganismens selektiva tryck. Det är också av stort praktiskt intresse att bakterier organiserade i biofilmer är mycket resistenta mot antibiotika jämfört med de i planktoniskt tillstånd. Vid utveckling av dentala biofilmer tar värden emot bakterier med olika egenskaper från nära släktingar och andra, beroende på levnadsförhållandena (Tinoco et al 1998). Om det finns patogena bakterier bland dessa ökar möjligheten att utveckla parodontit (Preus et al 1995). Detta indikerar att parodontal behandling måste syfta till att bryta ekologin hos den patogena biofilmen, och sedan öka organismernas förmåga att utföra sitt selektiva tryck, efter behandling, för att göra en ny biofilm låg på eller fri från patogena mikroorganismer.

Traditionella behandlingsstrategier har hittills syftat till att förebygga eller fördröja utvecklingen av sjukdomen genom mekanisk, ospecifik behandling, och vi har lyckats i viss mån.

Fjällning och rothyvling (SRP) är standardbehandlingen, som syftar till att mekaniskt minska antalet bakterier som finns på de drabbade rotytorna. Representerar en ospecifik form av behandling för en ospecifik infektion, den har visat sig effektiv i de flesta fall och korta uppföljningar (Hill et al 1981, Pihlstrøm et al 1983, Lindhe et al 1984, Becker et al 1990, Kaldahl et al. 1993). Återfallsfrekvensen är dock ganska hög, vilket tyder på att dessa sjukdomar är livslånga egenskaper. Dessutom visar en liten - fortfarande betydande - grupp patienter kvarstående inflammation och kontinuerlig förstörelse av parodontalt stöd trots adekvat munhygien och korrekt mekanisk behandling (Lang et al 1986, Greenstein & Caton 1990, Walker et al 1993, Bragd et al 1987, Renvert et al 1990, Haffajee et al 1991, Grossi et al 1994, Slots and Rams 1991, Socransky och Haffajee 1992).

Fjällning och rothyvling (SRP) och adjuvantativa systemiska antibiotika har föreslagits för att förhindra sådan kvarvarande destruktiv infektion (Van Winkelhoff et al 1996). Antibiotikumet bör helst väljas utifrån mikrobiologiska diagnoser och den föreslagna patogena bakteriella resistensprofilen (Mombelli AW & van Winkelhoff AJ 1997, Preus & Laurel 2003). Sådan behandling har dock rapporterats med varierande effekt i kliniska studier (Joyston-Bechal et al 1986, Lindhe et al 1983a, Lindhe et al 1983b, Bain et al 1994, Tinoco et al 1997, Ciancio et al 1982, Chavez et al 1995 Mahmod & Dolby 1987). Således verkar tilläggsantibiotika lika effektiva/ineffektiva för att minska antalet återkommande infektioner som SRP.

Normalt ges antibiotikan i slutet av den mekaniska behandlingen och täcker ibland mer - ibland mindre - av behandlingsperioden. Med tanke på biofilmernas förmåga att motstå antibiotika är det tydligt att i dentala biofilmer är bakterierna inte lätt/inte alls påverkade av behandling där antibiotika är inblandat. Detta förklarar möjligen varför SRP och tilläggsbehandling med antibiotika – enligt litteraturen – inte ger ett bättre resultat än enbart SRP.

SRP och Full-mouth desinfektion (FDIS) har introducerats för att öka framgångsfrekvensen för SRP. FDIS är en tilläggsterapi där skalning och rothyvling utförs inom en tidsram på 48 timmar för att minska möjligheten för återinfektion av de behandlade rotytorna. Klorhexidin används som desinfektionsmedel utöver den mekaniska behandlingen. I en serie pilotstudier på FDIS (Quirynen et al 1995, 1999, 2000, 2006, Bollen et al 1996) rapporterade otroligt bra resultat. Å andra sidan kunde Apatzidou et al a, b, c, (2004), Koshy et al (2005) och Wennström et al (2005) inte hitta någon förbättring från FDIS jämfört med konventionell terapi.

Ny behandlingsstrategi Ospecifik del; Traditionell SRP för att minska bakteriebelastningen och störa/förstöra biofilmen, men minska storleken på "möjlighetsfönstret" för återinfektion genom att skala/ta bort biofilmer på alla platser (friska/inte friska) inom 8 timmar. Alla webbplatser är skalade, friska eller sjuka. Ytterligare FDIS för att minska mängden bakterier i munhålan till nivåer som är möjliga att hantera för antibiotikan som ska användas.

Specifik del; Mikrobiologisk diagnostik och antibiotikabehandling som komplement till SRP/FDIS.

Återupprättande av en välgörande och skyddande biofilm: FDIS och sköljning med CHX och borstning av tungan med CHX gel i 7 dagar efter behandling. Byt tandborste på behandlingsdagen för att begränsa eventuell omympning från denna, just den dagen.

Arbetshypotes Det finns ingen skillnad i långsiktigt kliniskt och mikrobiologiskt utfall mellan grupper av patienter som behandlas med SRP/FDIS och SRP med eller utan metronidazol. Behandlingsresultat mäts genom återfallsfrekvensen på individ- såväl som på gruppnivå. (se definitioner vid slutpunktsutvärdering - p6), på inkluderade platser vid 1, 2, 3, 4 och 5 års uppföljning. "Ingen skillnad" överensstämmer med noll-hypotesen.

Effektberäkning: Denna beräkning är baserad på slutpunkten "anslutningsnivå (AL)", antingen mäts den på röntgenogram (RAL) eller kliniskt (CAL) vilket återigen är den mätbara grunden för "återfall av parodontit sjukdom" = ytterligare förlust av fastsättning efter behandling. Baserat på resultat från liknande publicerade studier antar vi att standardavvikelsen för AL i varje behandlingsgrupp kommer att vara cirka 1,5 mm. Ett t-test med två prov kommer att tillämpas när man jämför genomsnittlig AL i två behandlingsgrupper vid en given tidpunkt, med en signifikansnivå på 5 %. Vidare anser vi skillnader i genomsnittlig AL mellan två behandlingsgrupper vara kliniskt signifikanta om det är minst 1,0 mm.

För att ha minst 80 % sannolikhet att påvisa en statistiskt signifikant skillnad i genomsnittlig AL mellan två behandlingsgrupper, givet att den verkliga skillnaden är minst 1,0 mm, måste minst 36 patienter vara tillgängliga för statistisk analys i varje grupp. Vi räknar med att cirka 10% av patienterna kommer att hoppa av studien under den 5-åriga uppföljningsperioden, men vi kan inte utesluta möjligheten till ett så högt avhopp som 20%.

Minst 44 patienter bör inkluderas i varje behandlingsgrupp.

176 (dvs. 180) män och kvinnor 30 - 60 år remitterade till specialistkliniken i Bø i Telemark. Inga interaktiva sjukdomar med parodontit och villig att delta genom att underteckna ett informerat samtycke. Patienter bör ha >4 fickor 5 - 8 mm djupa, bakteriell diagnos som endast indikerar användning av metronidazol (för att förhindra skillnader på grund av val av antibiotika). Inkluderade patienter bör inte ha känd allergi eller dålig reaktion på detta läkemedel. Mikrobiologisk diagnos kommer att utföras med PCR och odling och ett andra mikrobiologiskt "skuggtest" kommer att utföras vid en parallell mikrobiologisk tjänst. Den primära mikrobiologiska diagnosen kommer att baseras på både odling och PCR på prover som erhållits med kyretter.

Terapi (bilaga 2 - Tidtabell) Patienten kommer att screenas och deras munhygien kommer att höjas till standard av hygienist (TP). Behörighet, index och mikrobiologisk diagnos kommer sedan att registreras av projektledaren (HP). Om de är villiga att delta i studien kommer patienterna att slumpmässigt tilldelas de 4 olika grupperna av sekreterare/projektkoordinator (N). Grupp 1; Endags SRP/FDIS med antibiotika, grupp 2; Endags SRP/FDIS med placebo, grupp 3; SRP över 2 veckor (skalning dag 1 och 14) med antibiotika, grupp 4; SRP över 2 veckor (skalning dag 1 och 14) med placebo. Behandling vid baslinjen kommer att utföras efter protokoll (TP)l, och underhållskontroller med registrering av index och mikrobiologisk diagnos kommer att utföras 3 månader, 1, 3 och 5 år efter behandling (HP). Alla data, mätningar, mikrobiologiska diagnoser och svar på frågeformulär kommer att skickas till CodeBookMaster (PG) efter varje mättillfälle. Tillförlitlighetstestning av mätaren (HP) var 12:e månad.

Mikrobiologi I; Mikrobiologisk diagnos kommer att utföras för behandling och för uppföljning. Detta kommer att göras på ett kliniskt laboratorium (Telelab, Skien) som erbjuder en tjänst för oral mikrobiologi.

Mikrobiologi II: Samtidigt med varje prov som tas och bearbetas kommer ett parallellt prov att erhållas i PBS. Dessa prover kommer att behandlas hos Dr Gunnar Dahlen i Göteborg med hjälp av schackbräde.

Slutpunktsutvärdering - Val av metod/index Parodontal sjukdom är en inflammatorisk infektionssjukdom som förstör tandfäste inklusive ben och fibrer. Behandlingen syftar till att stoppa eller fördröja denna förstörelse. Efter 3 månader, 1, 3 och 5 år kommer CAL och RAL som parameter för periodontal sjukdom och PD/BoP som parametrar för inflammation att utvärderas och statistiskt behandlas mellan grupperna. Pocket Depth (PD) och blödning vid sondering (BoP) är endast surrogatparametrar eftersom sjukdomen definieras som "förlust av fäste som inkluderar ben". Parodontit mäts i CAL eller på röntgenstrålar = RAL.

Eftersom parodontit tycks återkomma efter 3 - 4 år har vi föreslagit en 5 års uppföljningsstudie. Blindning I: Till projektledaren som är den som utför alla mätningar kommer randomiseringen till grupper att döljas eftersom det är forskningskoordinatorn (N) som gör detta. N kommer även att hålla koll på tidscheman, möten mm. En separat journal med patientnamn och studienummer (1 - 160) förvaras av N inlåst i ett separat skåp för sådana patientjournaler. Vid mättillfällen skickas mätningarna av N till kodboksmästaren som loggar in alla mätningar i SPSS-programmet för statistisk utvärdering.

Blindning II: För såväl patienten som hygienisten kommer den mekaniska behandlingen patienten får avslöjas eftersom det är fysiskt omöjligt att dölja att vissa behandlas på en dag, andra på 14 dagar. Placebo/antibiotikabehandlingen säkerställer dock att både patient och hygienist blir blind.

Total blinding kommer alltså endast att gälla projektledaren/mätaren.