De behandeling van parodontitis

Dit is een klinisch onderzoeksproject op het gebied van odontologie; parodontologie. Parodontitis treft > 50% van alle personen ouder dan 40 jaar, waarvan 5 - 10% vatbaar is voor het verliezen van een of meer tanden als gevolg van de ziekte. In Noorwegen wordt minder dan 40% van de parodontale behandelingskosten gedragen (terugbetaald) door het publiek. De verhouding tussen persoonlijke uitgaven en overheidsuitgaven hangt af van de ernst van de parodontitis en van de individuele behandeling die wordt gegeven. Daarnaast zijn er kosten verbonden aan het herstel van het gebit wanneer tanden verloren gaan als gevolg van de ziekte, en daarom kunnen de sociale, persoonlijke en economische gevolgen van ernstig tandverlies verwoestend zijn voor de patiënt.

Achtergrond en gevestigde kennis Parodontitis is een familie van bacteriële infecties die worden gekenmerkt door de vernietiging van parodontale ondersteunende weefsels. De bacteriële flora op de zieke plaatsen is complex, met meer dan 500 verschillende soorten in de subgingivale tandplak. Er zijn drie hoofdhypothesen om de besmettelijke aard van parodontitis te verklaren; de niet-specifieke infectiehypothese (Theilade 1986), de specifieke infectiehypothese (Slots en Rams 1991, Loesche 1992) en de ecologische plaquehypothese (Marsh 1994).

Tandbiofilm is een belangrijke factor in parodontale gezondheid en ziekte (review: Socransky en Haffajee 2002), en is een correctere bewoording voor de term plaque. De meeste biofilms zijn biologisch compatibel met de gezondheid, omdat hun vorming wordt beïnvloed door de selectieve druk van het gastheerorganisme. Het is ook van groot praktisch belang dat bacteriën die in biofilms zijn georganiseerd, zeer resistent zijn tegen antibiotica in vergelijking met die in een planktontoestand. Bij de ontwikkeling van tandheelkundige biofilms ontvangt de gastheer bacteriën met verschillende eigenschappen van naaste verwanten en anderen, afhankelijk van de leefomstandigheden (Tinoco et al 1998). Als er ziekmakende bacteriën tussen zitten, neemt de kans op het ontwikkelen van parodontitis toe (Preus et al 1995). Dit geeft aan dat parodontale behandeling gericht moet zijn op het doorbreken van de ecologie van de pathogene biofilm, en vervolgens het vermogen van het organisme om zijn selectieve druk na de behandeling uit te oefenen, te vergroten bij het maken van een nieuwe biofilm met weinig of geen pathogene micro-organismen.

Traditionele behandelingsstrategieën waren tot nu toe gericht op het voorkomen of vertragen van de progressie van de ziekte door middel van mechanische, niet-specifieke behandeling, en daar zijn we tot op zekere hoogte in geslaagd.

Scaling en rootplaning (SRP) is de standaardbehandeling, gericht op het mechanisch verminderen van het aantal aanwezige bacteriën op de aangetaste worteloppervlakken. Het vertegenwoordigt een niet-specifieke vorm van behandeling van een niet-specifieke infectie en is in de meeste gevallen en korte follow-ups effectief gebleken (Hill et al. 1981, Pihlstrøm et al. 1983, Lindhe et al. 1984, Becker et al. 1990, Kaldahl et al. 1993). Het herhalingspercentage is echter vrij hoog, wat suggereert dat deze ziekten levenslange kenmerken zijn. Ook vertoont een kleine - nog steeds significante - groep patiënten resterende ontsteking en voortdurende vernietiging van parodontale ondersteuning ondanks adequate mondhygiëne en juiste mechanische behandeling (Lang et al. 1986, Greenstein & Caton 1990, Walker et al. 1993, Bragd et al. 1987, Renvert et al. 1990, Haffajee et al. 1991, Grossi et al. 1994, Slots and Rams 1991, Socransky en Haffajee 1992).

Scaling en rootplaning (SRP) en aanvullende systemische antibiotica zijn gesuggereerd om dergelijke resterende destructieve infectie te voorkomen (Van Winkelhoff et al 1996). Het antibioticum wordt bij voorkeur gekozen op basis van microbiologische diagnoses en het voorgestelde pathogene bacteriële resistentieprofiel (Mombelli AW & van Winkelhoff AJ 1997, Preus & Laurel 2003). Een dergelijke behandeling is echter in klinische onderzoeken met wisselende effecten gemeld (Joyston-Bechal et al. 1986, Lindhe et al. 1983a, Lindhe et al. 1983b, Bain et al. 1994, Tinoco et al. 1997, Ciancio et al. 1982, Chavez et al. 1995). , Mahmod & Dolby 1987). Aanvullende antibiotica lijken dus even effectief/ineffectief in het verminderen van het aantal recidiverende infecties als SRP.

Normaal gesproken wordt het antibioticum aan het einde van de mechanische behandeling toegediend, waarbij soms meer - soms minder - van de behandelingsperiode wordt bestreken. Rekening houdend met het vermogen van biofilms om antibiotica te weerstaan, is het duidelijk dat in tandheelkundige biofilms de bacteriën niet gemakkelijk of helemaal niet worden aangetast door behandeling waarbij antibiotica betrokken zijn. Dit verklaart mogelijk waarom SRP en aanvullende antibioticabehandeling - volgens de literatuur - geen beter resultaat geven dan alleen SRP.

SRP en Full-mouth desinfectie (FDIS) is geïntroduceerd om het slagingspercentage van SRP te verhogen. FDIS is een adjuvante therapie waarbij scaling en wortelplaning worden uitgevoerd binnen een tijdsbestek van 48 uur om de kans op herinfectie van de behandelde worteloppervlakken te verminderen. Naast de mechanische behandeling wordt chloorhexidine gebruikt als desinfectiemiddel. In een reeks pilootstudies over FDIS (Quirynen et al 1995, 1999, 2000, 2006, Bollen et al 1996) werden verbazingwekkend goede resultaten gerapporteerd. Aan de andere kant konden Apatzidou et al a, b, c, (2004), Koshy et al (2005) en Wennström et al (2005) geen verbetering vinden van FDIS ten opzichte van conventionele therapie.

Nieuwe behandelstrategie Aspecifiek deel; Traditionele SRP om de bacteriële belasting te verminderen en de biofilm te verstoren/vernietigen, maar de grootte van "de kans" voor herinfectie te verkleinen door biofilms op alle locaties (gezond/niet gezond) binnen 8 uur te schalen/verwijderen. Alle sites zijn geschaald, gezond of ziek. Aanvullende FDIS om de hoeveelheid bacteriën in de mondholte te verminderen tot niveaus die mogelijk zijn voor het te gebruiken antibioticum.

Specifiek onderdeel; Microbiologische diagnose en antibiotische therapie als aanvulling op SRP/FDIS.

Herstel van een heilzame en beschermende biofilm: FDIS en spoelen met CHX en tongpoetsen met CHX-gel gedurende 7 dagen na de behandeling. Vervang de tandenborstel op de dag van de behandeling om mogelijke herinenting vanaf deze, die specifieke dag te beperken.

Werkhypothese Er is geen verschil in klinische en microbiologische uitkomst op de lange termijn tussen groepen patiënten behandeld met SRP/FDIS en SRP met of zonder Metronidazol. Het resultaat van de behandeling wordt gemeten aan de hand van het recidiefpercentage, zowel op individueel als op groepsniveau. (zie definities bij eindpuntevaluatie - p6), op opgenomen locaties na 1, 2, 3, 4 en 5 jaar follow-up. "Geen verschil" komt overeen met de nulhypothese.

Vermogensberekening: Deze berekening is gebaseerd op het eindpunt "aanhechtingsniveau (AL)", of het wordt gemeten op röntgenfoto's (RAL) of klinisch (CAL) wat weer de meetbare basis is voor "terugkeer van parodontitis" = verder verlies van hechting na behandeling. Op basis van de resultaten van vergelijkbare gepubliceerde onderzoeken gaan we ervan uit dat de standaarddeviatie van AL in elke behandelingsgroep ongeveer 1,5 mm zal zijn. Een t-test met twee steekproeven zal worden toegepast bij het vergelijken van de gemiddelde AL in twee behandelingsgroepen op een bepaald tijdstip, met een significantieniveau van 5%. Verder beschouwen we verschillen in gemiddelde AL tussen twee behandelingsgroepen als klinisch significant als deze ten minste 1,0 mm bedraagt.

Om een ​​waarschijnlijkheid van ten minste 80% te hebben om een ​​statistisch significant verschil in gemiddelde AN tussen twee behandelingsgroepen aan te tonen, aangezien het werkelijke verschil ten minste 1,0 mm is, moeten in elke groep ten minste 36 patiënten beschikbaar zijn voor statistische analyse. We verwachten dat ongeveer 10% van de patiënten tijdens de follow-upperiode van 5 jaar de studie zal verlaten, maar we kunnen de mogelijkheid van een uitvalpercentage van wel 20% niet uitsluiten.

In elke behandelingsgroep moeten ten minste 44 patiënten worden opgenomen.

176 (d.w.z. 180) mannen en vrouwen van 30 - 60 jaar verwezen naar een gespecialiseerde kliniek in Bø in Telemark. Geen interactieve ziekten met parodontitis en bereid om deel te nemen door een geïnformeerde toestemming te ondertekenen. Patiënten moeten >4 pockets hebben met een diepte van 5 - 8 mm, een bacteriële diagnose die het gebruik van alleen metronidazol aangeeft (om verschillen als gevolg van de keuze voor antibiotica te voorkomen). Inbegrepen patiënten mogen geen allergie of slechte reactie op dit medicijn hebben gekend. Microbiologische diagnose zal worden uitgevoerd door middel van PCR en kweek en een tweede microbiologische "schaduwtest" zal worden uitgevoerd bij een parallelle microbiologische dienst. De primaire microbiologische diagnose zal gebaseerd zijn op zowel kweek als PCR op monsters verkregen door curettes.

Therapie (bijlage 2 - Tijdschema) Patiënt wordt gescreend en de mondhygiëne wordt op peil gebracht door de mondhygiënist (TP). Geschiktheid, Indexen en microbiologische diagnose worden vervolgens door projectleider (HP) vastgelegd. Indien bereid om deel te nemen aan het onderzoek, zullen de patiënten willekeurig worden toegewezen aan de 4 verschillende groepen door de secretaris/projectcoördinator (N). Groep 1; Eendaagse SRP/FDIS met antibiotica, Groep 2; Eendaagse SRP/FDIS met placebo, groep 3; SRP gedurende 2 weken (schaaldag 1 en 14) met antibiotica, Groep 4; SRP gedurende 2 weken (dag 1 en 14 van de schaal) met placebo. Behandeling bij baseline zal worden uitgevoerd na protocol (TP)l, en onderhoudscontroles met registratie van indexen en microbiologische diagnose zullen worden uitgevoerd op 3 maanden, 1, 3 en 5 jaar na de behandeling (HP). Alle gegevens, metingen, microbiologische diagnoses en antwoorden op vragenlijsten worden na elke meetsessie naar CodeBookMaster (PG) gestuurd. Betrouwbaarheidstesten van de meter (HP) elke 12 maanden.

Microbiologie I; Voor behandeling en follow-up zal een microbiologische diagnose worden gesteld. Dit zal gebeuren in een klinisch laboratorium (Telelab, Skien) dat een dienst voor Orale microbiologie aanbiedt.

Microbiologie II: Gelijktijdig met elk genomen en verwerkt monster wordt een parallel monster genomen in PBS. Deze monsters zullen worden verwerkt door Dr. Gunnar Dahlen in Göteborg met behulp van een dambord.

Eindpuntevaluatie - Keuze van methode/indexen Parodontitis is een inflammatoire, besmettelijke ziekte die de tandaanhechting, inclusief bot en vezels, vernietigt. De behandeling is erop gericht deze afbraak te stoppen of te vertragen. Na 3 maanden, 1, 3 en 5 jaar zullen de CAL en RAL als parameter voor parodontitis en PD/BoP als parameters voor ontsteking geëvalueerd en statistisch behandeld worden tussen de groepen. Pocketdiepte (PD) en bloeding bij sonderen (BoP) zijn slechts surrogaatparameters, aangezien de ziekte wordt gedefinieerd als "verlies van aanhechting, inclusief bot". Parodontitis wordt gemeten in CAL of op röntgenfoto's = RAL.

Aangezien parodontitis na 3 - 4 jaar lijkt terug te keren, hebben we een vervolgonderzoek van 5 jaar voorgesteld. Verblindend I: Voor de projectleider die alle metingen uitvoert, zal de randomisatie naar groepen verborgen blijven aangezien het de onderzoekscoördinator (N) is die dit doet. Ook houdt N tijdschema's, afspraken e.d. bij. Een apart dossier met de patiëntnamen en het studienummer (1 - 160) wordt door N opgesloten in een aparte kast voor dergelijke patiëntendossiers. Bij meetafspraken worden de metingen door N naar de codeboekmaster gestuurd, die alle metingen in het SPSS-programma logt voor statistische evaluatie.

Verblinding II: Zowel voor de patiënt als voor de mondhygiënist zal de mechanische behandeling die de patiënt krijgt worden onthuld, aangezien het fysiek onmogelijk is om te verbergen dat sommigen in één dag worden behandeld, anderen in 14 dagen. De behandeling met placebo/antibiotica zorgt echter voor verblinding van zowel patiënt als mondhygiënist.

Totale blindering is dus alleen van toepassing op de projectleider/meter.