Behandling av periodontale sykdommer

Dette er et klinisk forskningsprosjekt innen det odontologiske spesialfeltet; periodontologi. Periodontitt rammer > 50 % av alle personer over 40 år, hvorav 5 – 10 % er utsatt for å miste en eller flere tenner på grunn av sykdommen. I Norge bæres (refunderes) mindre enn 40 % av kostnadene for periodontalbehandling av det offentlige. Andelen personlige utgifter vs offentlige utgifter avhenger av hvor alvorlig periodontitten er diagnostisert, og av den individuelle behandlingen som gis. I tillegg kommer utgifter knyttet til restaurering av tannet når tenner tapes som følge av sykdommen, og derfor kan den sosiale, personlige og økonomiske konsekvensen av alvorlig tanntap være ødeleggende for pasienten.

Bakgrunn og etablert kunnskap Periodontal sykdom er en familie av bakterielle infeksjoner preget av ødeleggelse av periodontalt støttevev. Bakteriefloraen på de syke stedene er kompleks, og teller > 500 forskjellige arter i den subgingivale tannplakken. Tre hovedhypoteser eksisterer for å forklare den smittsomme naturen til periodontal sykdom; den uspesifikke infeksjonshypotesen (Theilade 1986), den spesifikke infeksjonshypotesen (Slots og Rams 1991, Loesche 1992) og den økologiske plakkhypotesen (Marsh 1994).

Dental biofilm er en viktig faktor for periodontal helse og sykdom (omtale: Socransky og Haffajee 2002), og er en mer korrekt formulering for begrepet plakk. De fleste biofilmer er biologisk kompatible med helse, da dannelsen deres påvirkes av det selektive trykket fra vertsorganismen. Det er også av stor praktisk interesse at bakterier organisert i biofilmer er svært resistente mot antibiotika sammenlignet med de i planktonisk tilstand. I utviklingen av dental biofilm mottar verten bakterier med ulike egenskaper fra nære slektninger og andre, avhengig av leveforholdene (Tinoco et al 1998). Dersom det er patogene bakterier blant disse, øker muligheten for å utvikle periodontitt (Preus et al 1995). Dette indikerer at periodontal behandling må være rettet mot å bryte økologien til den patogene biofilmen, og deretter øke organismenes evne til å utføre sitt selektive trykk, etter behandling, ved å lage en ny biofilm lavt på eller fri for patogene mikroorganismer.

Tradisjonelle behandlingsstrategier har så langt tatt sikte på å forhindre eller forsinke utviklingen av sykdommen gjennom mekanisk, uspesifikk behandling, og vi har til en viss grad lyktes.

Scaling and root planing (SRP) er standardbehandlingen, som tar sikte på å mekanisk redusere antall bakterier på de berørte rotoverflatene. Representerer en uspesifikk behandlingsform for en uspesifikk infeksjon, og har vist seg effektiv i de fleste tilfeller og korte oppfølginger (Hill et al 1981, Pihlstrøm et al 1983, Lindhe et al 1984, Becker et al 1990, Kaldahl et al. 1993). Imidlertid er tilbakefallsfrekvensen ganske høy, noe som tyder på at disse sykdommene er livslange egenskaper. Dessuten viser en liten - fortsatt betydelig - gruppe pasienter gjenværende betennelse og kontinuerlig ødeleggelse av periodontal støtte til tross for tilstrekkelig munnhygiene og riktig mekanisk behandling (Lang et al 1986, Greenstein & Caton 1990, Walker et al 1993, Bragd et al 1987, Renvert et al 1990, Haffajee et al 1991, Grossi et al 1994, Slots and Rams 1991, Socransky og Haffajee 1992).

Skalering og rotplaning (SRP) og tilleggssystemiske antibiotika har blitt foreslått for å forhindre slik gjenværende destruktiv infeksjon (Van Winkelhoff et al 1996). Antibiotikumet bør fortrinnsvis velges basert på mikrobiologiske diagnoser og den foreslåtte patogene bakterielle resistensprofilen (Mombelli AW & van Winkelhoff AJ 1997, Preus & Laurel 2003). Slik behandling er imidlertid rapportert med varierende effekt i kliniske studier (Joyston-Bechal et al 1986, Lindhe et al 1983a, Lindhe et al 1983b, Bain et al 1994, Tinoco et al 1997, Ciancio et al 1982, Chavez et al 1995 , Mahmod & Dolby 1987). Dermed virker tilleggsantibiotika like effektive/ineffektive for å redusere antall tilbakevendende infeksjoner som SRP.

Normalt administreres antibiotikaen på slutten av den mekaniske behandlingen, og dekker noen ganger mer - noen ganger mindre - av behandlingsperioden. Med tanke på biofilmenes evne til å motstå antibiotika, er det klart at i tannbiofilm er ikke bakteriene lett/ikke påvirket av behandling der antibiotika er involvert. Dette forklarer muligens hvorfor SRP og tilleggsbehandling med antibiotika – ifølge litteraturen – ikke gir et bedre resultat enn SRP alene.

SRP og full-munnsinfeksjon (FDIS) har blitt introdusert for å øke suksessraten for SRP. FDIS er en tilleggsbehandling der avskalering og rotplaning utføres innen en tidsramme på 48 timer for å redusere muligheten for re-infeksjon av de behandlede rotoverflatene. Klorheksidin brukes som desinfeksjonsmiddel i tillegg til den mekaniske behandlingen. I en serie pilotstudier på FDIS (Quirynen et al 1995, 1999, 2000, 2006, Bollen et al 1996) rapporterte utrolig gode resultater. På den annen side kunne ikke Apatzidou et al a, b, c, (2004), Koshy et al (2005) og Wennström et al (2005) finne noen forbedring fra FDIS i forhold til konvensjonell terapi.

Ny behandlingsstrategi Uspesifikk del; Tradisjonell SRP for å redusere bakteriebelastningen og forstyrre/ødelegge biofilmen, men redusere størrelsen på "mulighetens vindu" for re-infeksjon ved å skalere/fjerne biofilmer på alle steder (friske/ikke sunne) innen 8 timer. Alle nettsteder er skalert, sunne eller syke. Ytterligere FDIS for å redusere mengden bakterier i munnhulen til nivåer som er mulig å håndtere for antibiotikaen som skal brukes.

Spesifikk del; Mikrobiologisk diagnose og antibiotikabehandling i tillegg til SRP/FDIS.

Reetablering av en gunstig og beskyttende biofilm: FDIS og skylling med CHX og børsting av tungen med CHX gel i 7 dager etter behandling. Bytt tannbørste på behandlingsdagen for å begrense mulig reinokulering fra denne dagen.

Arbeidshypotese Det er ingen forskjell i langsiktig klinisk og mikrobiologisk utfall mellom grupper av pasienter behandlet med SRP/FDIS og SRP med eller uten metronidazol. Behandlingsresultatet måles ved tilbakefallsraten både på individ- og gruppenivå. (se definisjoner ved endepunktsevaluering - p6), på inkluderte steder ved 1, 2, 3, 4 og 5 års oppfølging. "Ingen forskjell" stemmer overens med null-hypotesen.

Kraftberegning: Denne beregningen er basert på endepunktet "tilknytningsnivå (AL)", enten måles det på røntgenogram (RAL) eller klinisk (CAL) som igjen er det målbare grunnlaget for "residiv av periodontal sykdom" = videre tap av feste etter behandling. Basert på resultater fra lignende publiserte studier antar vi at standardavviket for AL i hver behandlingsgruppe vil være ca. 1,5 mm. En to-prøve t-test vil bli brukt når man sammenligner gjennomsnittlig AL i to behandlingsgrupper på et gitt tidspunkt, med et 5 % signifikansnivå. Videre anser vi forskjeller i gjennomsnittlig AL mellom to behandlingsgrupper for å være klinisk signifikante hvis den er minst 1,0 mm.

For å ha minst 80 % sannsynlighet for å påvise en statistisk signifikant forskjell i gjennomsnittlig AL mellom to behandlingsgrupper, gitt at den sanne forskjellen er minst 1,0 mm, må minst 36 pasienter være tilgjengelige for statistisk analyse i hver gruppe. Vi forventer at ca. 10 % av pasientene vil falle ut av studien i løpet av den 5-årige oppfølgingsperioden, men vi kan ikke utelukke muligheten for et frafall så høyt som 20 %.

Minst 44 pasienter bør inkluderes i hver behandlingsgruppe.

176 (dvs. 180) menn og kvinner 30 - 60 år henvist til spesialistklinikken i Bø i Telemark. Ingen interaktive sykdommer med periodontal sykdom og villig til å delta ved å signere et informert samtykke. Pasienter bør ha >4 lommer 5 - 8 mm dype, bakteriell diagnose som kun indikerer bruk av metronidazol (for å forhindre forskjeller på grunn av antibiotikavalg). Inkluderte pasienter skal ikke ha kjent allergi eller dårlig reaksjon på dette legemidlet. Mikrobiologisk diagnose vil bli utført ved PCR og kultur og en andre mikrobiologisk "skyggetest" vil bli utført ved en parallell mikrobiologisk tjeneste. Den primære mikrobiologiske diagnosen vil være basert på både dyrking og PCR på prøver tatt med kyretter.

Terapi (vedlegg 2 - Timetabell) Pasienten vil bli screenet, og munnhygienen vil bli brakt opp til standard av hygieniker (TP). Valgbarhet, indekser og mikrobiologisk diagnose vil deretter bli registrert av prosjektleder (HP). Hvis de er villige til å delta i studien, vil pasientene tilfeldig bli tildelt de 4 ulike gruppene av sekretær/prosjektkoordinator (N). Gruppe 1; Endags SRP/FDIS med antibiotika, gruppe 2; Endags SRP/FDIS med placebo, gruppe 3; SRP over 2 uker (skaleringsdag 1 og 14) med antibiotika, gruppe 4; SRP over 2 uker (skaleringsdag 1 og 14) med placebo. Behandling ved baseline vil bli utført etter protokoll (TP)l, og vedlikeholdskontroller med registrering av indekser og mikrobiologisk diagnose vil bli utført 3 måneder, 1, 3 og 5 år etter behandling (HP). Alle data, målinger, mikrobiologiske diagnoser og svar på spørreskjemaer vil bli sendt til CodeBookMaster (PG) etter hver måleøkt. Pålitelighetstesting av måleren (HP) hver 12. måned.

Mikrobiologi I; Mikrobiologisk diagnose vil bli utført for behandling og for oppfølging. Dette skal gjøres ved et klinisk laboratorium (Telelab, Skien) som tilbyr en tjeneste for Oral mikrobiologi.

Mikrobiologi II: Samtidig med hver prøve tatt og behandlet vil en parallell prøve bli tatt i PBS. Disse prøvene vil bli behandlet hos Dr Gunnar Dahlen i Gøteborg med sjakkbrett.

Sluttpunktsevaluering - Valg av metode/indekser Periodontal sykdom er en inflammatorisk, infeksjonssykdom som ødelegger tannfeste inkludert bein og fibre. Behandling er rettet mot å stoppe eller forsinke denne ødeleggelsen. Etter 3 måneder, 1, 3 og 5 år vil CAL og RAL som parameter for periodontal sykdom og PD/BoP som parametere for inflammasjon bli evaluert og statistisk behandlet mellom gruppene. Pocket Depth (PD) og blødning ved sondering (BoP) er kun surrogatparametere da sykdommen er definert som "tap av feste som inkluderer bein". Periodontitt måles i CAL eller på røntgenbilder = RAL.

Siden periodontal sykdom ser ut til å komme tilbake etter 3 - 4 år, har vi foreslått en 5 års oppfølgingsstudie. Blinding I: Til Prosjektleder som er den som utfører alle målinger, vil randomiseringen til grupper skjules siden det er forskningskoordinator (N) som gjør dette. N vil også holde oversikt over tidsplaner, avtaler mm. Egen journal med pasientnavn og studienummer (1 - 160) oppbevares av N innelåst i eget skap for slike pasientjournaler. Ved måleavtaler sendes målingene av N til kodebokmesteren som vil logge alle målinger inn i SPSS-programmet for statistisk evaluering.

Blinding II: For pasienten så vel som hygienikeren vil den mekaniske behandlingen pasienten får avsløres siden det er fysisk umulig å skjule at noen behandles på én dag, andre på 14 dager. Placebo/antibiotikabehandlingen sikrer imidlertid blending av både pasient og hygienist.

Total blinding vil altså kun gjelde for prosjektleder/måler.