El tratamiento de las enfermedades periodontales

Este es un proyecto de investigación clínica en el campo especial de la odontología; periodoncia La periodontitis afecta a más del 50 % de todas las personas mayores de 40 años, de las cuales entre el 5 y el 10 % son propensas a perder uno o más dientes debido a la enfermedad. En Noruega, menos del 40% de los costos del tratamiento periodontal son asumidos (reembolsados) por el público. La proporción de gasto personal vs gasto público depende de la gravedad del diagnóstico de la periodontitis y del tratamiento individual que se le dé. A esto se suman los gastos relacionados con la restauración de la dentición cuando se pierden dientes como consecuencia de la enfermedad, por lo que la consecuencia social, personal y económica de una pérdida dental grave puede ser devastadora para el paciente.

Antecedentes y conocimientos establecidos La enfermedad periodontal es una familia de infecciones bacterianas caracterizadas por la destrucción de los tejidos de soporte periodontal. La flora bacteriana en los sitios afectados es compleja, con más de 500 especies diferentes en la placa dental subgingival. Existen tres hipótesis principales para explicar la naturaleza infecciosa de la enfermedad periodontal; la hipótesis de la infección no específica (Theilade 1986), la hipótesis de la infección específica (Slots y Rams 1991, Loesche 1992) y la hipótesis de la placa ecológica (Marsh 1994).

El biofilm dental es un factor importante en la salud y la enfermedad periodontal (revisión: Socransky y Haffajee 2002), y es una redacción más correcta para el término placa. La mayoría de las biopelículas son biológicamente compatibles con la salud, ya que su formación está influenciada por la presión selectiva del organismo huésped. También es de gran interés práctico que las bacterias organizadas en biopelículas sean altamente resistentes a los antibióticos en comparación con aquellas en estado planctónico. En el desarrollo de biopelículas dentales, el huésped recibe bacterias con diferentes propiedades de parientes cercanos y otros, dependiendo de las condiciones de vida (Tinoco et al 1998). Si entre estas hay bacterias patógenas, aumenta la posibilidad de desarrollar periodontitis (Preus et al 1995). Esto indica que el tratamiento periodontal debe tener como objetivo romper la ecología de la biopelícula patógena y luego aumentar la capacidad de los organismos para ejercer su presión selectiva, después del tratamiento, en la formación de una nueva biopelícula baja o libre de microorganismos patógenos.

Las estrategias de tratamiento tradicionales hasta ahora han tenido como objetivo prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad a través de un tratamiento mecánico, no específico, y lo hemos logrado hasta cierto punto.

El raspado y alisado radicular (SRP) es el tratamiento estándar, con el objetivo de reducir mecánicamente la cantidad de bacterias presentes en las superficies radiculares afectadas. Al representar una forma de tratamiento no específica para una infección no específica, ha demostrado ser eficaz en la mayoría de los casos y seguimientos breves (Hill et al 1981, Pihlstrøm et al 1983, Lindhe et al 1984, Becker et al 1990, Kaldahl et al 1993). Sin embargo, la tasa de recurrencia es bastante alta, lo que sugiere que estas enfermedades son rasgos de por vida. Además, un pequeño grupo de pacientes, aún significativo, muestra inflamación remanente y destrucción continua del soporte periodontal a pesar de una higiene oral adecuada y un tratamiento mecánico adecuado (Lang et al 1986, Greenstein & Caton 1990, Walker et al 1993, Bragd et al 1987, Renvert et al 1990, Haffajee et al 1991, Grossi et al 1994, Slots and Rams 1991, Socransky y Haffajee 1992).

Se han sugerido raspado y alisado radicular (SRP) y antibióticos sistémicos adyuvantes para prohibir la infección destructiva restante (Van Winkelhoff et al 1996). El antibiótico debe elegirse preferiblemente en función de los diagnósticos microbiológicos y el perfil de resistencia bacteriana patógena sugerido (Mombelli AW & van Winkelhoff AJ 1997, Preus & Laurel 2003). Sin embargo, dicho tratamiento se ha informado con diversos efectos en estudios clínicos (Joyston-Bechal et al 1986, Lindhe et al 1983a, Lindhe et al 1983b, Bain et al 1994, Tinoco et al 1997, Ciancio et al 1982, Chavez et al 1995 , Mahmod y Dolby 1987). Por lo tanto, los antibióticos complementarios parecen ser tan efectivos o ineficaces para reducir el número de infecciones recurrentes como el SRP.

Normalmente el antibiótico se administra al final del tratamiento mecánico, cubriendo a veces más - a veces menos - del período de tratamiento. Teniendo en cuenta la capacidad de las biopelículas para resistir a los antibióticos, está claro que en las biopelículas dentales, las bacterias no se ven afectadas fácilmente o no se ven afectadas en absoluto por el tratamiento en el que intervienen los antibióticos. Esto posiblemente explique por qué la SRP y el tratamiento antibiótico adyuvante, según la literatura, no dan un mejor resultado que la SRP sola.

Se ha introducido SRP y Desinfección de boca completa (FDIS) para aumentar la tasa de éxito de SRP. FDIS es una terapia complementaria mediante la cual el raspado y alisado radicular se realiza dentro de un marco de tiempo de 48 horas para reducir la posibilidad de reinfección de las superficies radiculares tratadas. La clorhexidina se utiliza como desinfectante además del tratamiento mecánico. En una serie de estudios piloto sobre FDIS (Quirynen et al 1995, 1999, 2000, 2006, Bollen et al 1996) se obtuvieron resultados sorprendentemente buenos. Por otro lado, Apatzidou et al a, b, c, (2004), Koshy et al (2005) y Wennström et al (2005) no pudieron encontrar ninguna mejora de FDIS sobre la terapia convencional.

Nueva estrategia de tratamiento Parte no específica; SRP tradicional para reducir la carga bacteriana y alterar/destruir la biopelícula, pero reducir el tamaño de "la ventana de oportunidad" para la reinfección escalando/eliminando las biopelículas en todos los sitios (sanos/no saludables) dentro de las 8 horas. Todos los sitios están escalados, sanos o enfermos. FDIS adicional para reducir la cantidad de bacterias en la cavidad bucal a niveles que sean posibles de manejar para el antibiótico que se utilizará.

Parte específica; Diagnóstico microbiológico y terapia antibiótica adyuvante a SRP/FDIS.

Restablecimiento de un biofilm beneficioso y protector: FDIS y enjuague con CHX y cepillado de la lengua con gel CHX durante 7 días después del tratamiento. Cambie el cepillo de dientes el día del tratamiento para restringir la posible reinoculación a partir de ese día en particular.

Hipótesis de trabajo No hay diferencia en el resultado clínico y microbiológico a largo plazo entre los grupos de pacientes tratados con SRP/FDIS y SRP con o sin metronidazol. El resultado del tratamiento se mide por la tasa de recurrencia tanto a nivel individual como grupal. (ver definiciones en evaluación de punto final - p6), en sitios incluidos a 1, 2, 3, 4 y 5 años de seguimiento. "No hay diferencia" es consistente con la hipótesis nula.

Cálculo de potencia: este cálculo se basa en el punto final "nivel de inserción (AL)", ya sea que se mida en radiografías (RAL) o clínicamente (CAL), que nuevamente es la base medible para la "recurrencia de la enfermedad periodontal" = pérdida adicional de apego después del tratamiento. Según los resultados de estudios similares publicados, asumimos que la desviación estándar de AL en cada grupo de tratamiento será de aproximadamente 1,5 mm. Se aplicará una prueba t de dos muestras al comparar el AL promedio en dos grupos de tratamiento en un momento dado, con un nivel de significación del 5 %. Además, consideramos que las diferencias en el AL promedio entre dos grupos de tratamiento son clínicamente significativas si es de al menos 1,0 mm.

Para tener al menos un 80 % de probabilidad de demostrar una diferencia estadísticamente significativa en el AL promedio entre dos grupos de tratamiento, dado que la diferencia real es de al menos 1,0 mm, al menos 36 pacientes deben estar disponibles para el análisis estadístico en cada grupo. Esperamos que alrededor del 10 % de los pacientes abandonen el estudio durante el período de seguimiento de 5 años, pero no podemos excluir la posibilidad de una tasa de abandono de hasta el 20 %.

Se deben incluir al menos 44 pacientes en cada grupo de tratamiento.

176 (es decir, 180) hombres y mujeres de 30 a 60 años de edad remitidos a una clínica especializada en Bø en Telemark. Sin enfermedades interactivas con la enfermedad periodontal y dispuesto a participar mediante la firma de un consentimiento informado. Los pacientes deben tener >4 bolsas de 5 a 8 mm de profundidad, diagnóstico bacteriano que indique el uso de metronidazol solo (para prohibir las diferencias debido a la elección del antibiótico). Los pacientes incluidos no deben tener alergia conocida o mala reacción a este medicamento. El diagnóstico microbiológico se realizará por PCR y cultivo y se realizará un segundo “shadow-test” microbiológico en un servicio microbiológico paralelo. El diagnóstico microbiológico primario se basará tanto en cultivo como en PCR de muestras obtenidas mediante curetas.

Terapia (apéndice 2 - Calendario) El paciente será examinado y su higiene bucal será actualizada por un higienista (TP). El líder del proyecto (HP) registrará la elegibilidad, los índices y el diagnóstico microbiológico. Si está dispuesto a participar en el estudio, los pacientes serán asignados al azar a los 4 grupos diferentes por el secretario/coordinador del proyecto (N). Grupo 1; SRP/FDIS de un día con antibióticos, Grupo 2; SRP/FDIS de un día con placebo, Grupo 3; SRP durante 2 semanas (descamación día 1 y 14) con antibióticos, Grupo 4; SRP durante 2 semanas (descamación día 1 y 14) con placebo. El tratamiento basal se realizará tras el protocolo (TP)l, y los controles de mantenimiento con registro de índices y diagnóstico microbiológico se realizarán a los 3 meses, 1, 3 y 5 años postratamiento (HP). Todos los datos, las mediciones, los diagnósticos microbiológicos y las respuestas a los cuestionarios se enviarán a CodeBookMaster (PG) después de cada sesión de medición. Pruebas de confiabilidad del medidor (HP) cada 12 meses.

Microbiología I; Se realizará diagnóstico microbiológico para tratamiento y seguimiento. Esto se hará en un laboratorio clínico (Telelab, Skien) que ofrece un servicio de microbiología oral.

Microbiología II: Concomitantemente con cada muestra tomada y procesada se obtendrá una muestra paralela en PBS. Estas muestras serán procesadas por el Dr. Gunnar Dahlen en Gotemburgo utilizando un tablero de ajedrez.

Evaluación de punto final - Elección del método/índices La enfermedad periodontal es una enfermedad inflamatoria e infecciosa que destruye la inserción de los dientes, incluidos el hueso y las fibras. El tratamiento está dirigido a detener o retardar esta destrucción. A los 3 meses, 1, 3 y 5 años se evaluarán y tratarán estadísticamente entre los grupos CAL y RAL como parámetro de enfermedad periodontal y PD/BoP como parámetros de inflamación. La profundidad de la bolsa (PD) y el sangrado al sondaje (BoP) son solo parámetros sustitutos, ya que la enfermedad se define como "pérdida de inserción que incluye hueso". La periodontitis se mide en CAL o en rayos X = RAL.

Dado que la enfermedad periodontal parece reaparecer después de 3 o 4 años, sugerimos un estudio de seguimiento de 5 años. Cegamiento I: Al Líder de Proyecto que es quien realiza todas las mediciones, se le ocultará la aleatorización a grupos ya que es el Coordinador de investigación (N) quien hace esto. N también realizará un seguimiento de los horarios, citas, etc. N mantendrá un registro separado con los nombres de los pacientes y el número de estudio (1 - 160) bajo llave en un gabinete separado para tales registros de pacientes. En las citas de medición, N envía las mediciones al maestro del libro de códigos, quien registrará todas las mediciones en el programa SPSS para la evaluación estadística.

Cegamiento II: Tanto para el paciente como para el higienista, se revelará el tratamiento mecánico que recibe el paciente ya que es físicamente imposible ocultar el hecho de que algunos se tratan en un día, otros en 14 días. Sin embargo, el tratamiento con placebo/antibiótico garantiza el cegamiento tanto del paciente como del higienista.

Por lo tanto, el cegamiento total solo se aplicará al líder/medidor del proyecto.