牙周病的治疗

这是一个牙科专业领域的临床研究项目；牙周病学。 牙周炎影响超过 50% 的 40 岁以上的人，其中 5-10% 的人容易因疾病而松动一颗或多颗牙齿。 在挪威，只有不到 40% 的牙周治疗费用由公众承担（报销）。 个人支出与公共支出的比例取决于牙周炎的诊断严重程度以及所提供的个人治疗。 此外，当疾病导致牙齿脱落时，还会产生与修复牙列相关的费用，因此严重牙齿脱落的社会、个人和经济后果对患者来说可能是毁灭性的。

背景和既定知识 牙周病是一类以牙周支持组织破坏为特征的细菌感染。 患病部位的菌群很复杂，在龈下牙菌斑中有超过 500 种不同的菌种。 在解释牙周病的传染性方面存在三个主要假设；非特异性感染假说 (Theilade 1986)、特异性感染假说 (Slots and Rams 1991、Loesche 1992) 和生态斑块假说 (Marsh 1994)。

牙科生物膜是牙周健康和疾病的一个重要因素（综述：Socransky 和 ​​Haffajee 2002），对于牙菌斑这个术语来说是更正确的措辞。 大多数生物膜在生物学上与健康相容，因为它们的形成受到宿主生物体选择压力的影响。 与处于浮游状态的细菌相比，组织在生物膜中的细菌对抗生素具有高度抗性，这也具有很大的实际意义。 在牙科生物膜的形成过程中，宿主从近亲和其他人那里接收到具有不同特性的细菌，这取决于生活条件 (Tinoco et al 1998)。 如果其中有致病菌，则发生牙周炎的可能性增加（Preus et al 1995）。 这表明牙周治疗必须旨在破坏致病性生物膜的生态，然后在治疗后增加生物体执行其选择压力的能力，从而形成低致病性微生物或不含致病性微生物的新生物膜。

迄今为止，传统的治疗策略旨在通过机械的、非特异性的治疗来预防或延缓疾病的进展，我们在一定程度上取得了成功。

洗牙和根面平整 (SRP) 是标准治疗方法，旨在以机械方式减少受影响的根表面存在的细菌数量。 它代表了对非特异性感染的非特异性治疗形式，已证明在大多数病例和短期随访中有效（Hill 等人 1981 年、Pihlstrøm 等人 1983 年、Lindhe 等人 1984 年、Becker 等人 1990 年、Kaldahl 等人1993). 然而，复发率相当高，表明这些疾病是终生的特征。 此外，尽管有足够的口腔卫生和适当的机械治疗，一小部分患者仍然存在炎症和牙周支持的持续破坏（Lang et al 1986, Greenstein & Caton 1990, Walker et al 1993, Bragd et al 1987, Renvert等人 1990 年、Haffajee 等人 1991 年、Grossi 等人 1994 年、Slots 和 Rams 1991 年、Socransky 和 ​​Haffajee 1992 年）。

已建议刮治和根面平整 (SRP) 和辅助全身性抗生素以阻止此类剩余的破坏性感染（Van Winkelhoff 等人 1996）。 最好根据微生物学诊断和建议的致病菌耐药性来选择抗生素（Mombelli AW & van Winkelhoff AJ 1997，Preus & Laurel 2003）。 然而，据报道，这种治疗在临床研究中具有不同的效果（Joyston-Bechal 等人 1986 年、Lindhe 等人 1983a、Lindhe 等人 1983b、Bain 等人 1994 年、Tinoco 等人 1997 年、Ciancio 等人 1982 年、Chavez 等人 1995 年） , Mahmod & Dolby 1987). 因此，辅助抗生素在减少复发感染数量方面似乎与 SRP 一样有效/无效。

通常，抗生素在机械治疗结束时给药，有时会覆盖更多 - 有时更少 - 治疗期。 考虑到生物膜抵抗抗生素的能力，很明显在牙科生物膜中，细菌不容易/根本不会受到涉及抗生素的治疗的影响。 这可能解释了为什么 SRP 和辅助抗生素治疗 - 根据文献 - 没有比单独使用 SRP 更好的结果。

SRP 和全口消毒 (FDIS) 已被引入以提高 SRP 的成功率。 FDIS 是一种辅助疗法，在 48 小时的时间范围内进行刮治和根面平整，以减少处理过的根面再次感染的可能性。 除机械处理外，氯己定还用作消毒剂。 在 FDIS 的一系列试点研究中（Quirynen 等人 1995、1999、2000、2006，Bollen 等人 1996）报告了惊人的好结果。 另一方面，Apatzidou 等人 a, b, c, (2004)，Koshy 等人 (2005) 和 Wennström 等人 (2005) 发现 FDIS 与传统疗法相比没有任何改善。

新的治疗策略 非特异性部分；传统的 SRP 可减少细菌负荷并破坏/破坏生物膜，但通过在 8 小时内缩放/去除所有部位（健康/不健康）的生物膜来减少再次感染的“机会窗口”的大小。 所有网站都缩放，健康或患病。 额外的 FDIS 可将口腔中的细菌数量减少到使用抗生素可能处理的水平。

具体部分； SRP/FDIS 辅助微生物诊断和抗生素治疗。

重建有益和保护性生物膜：FDIS 并在治疗后 7 天用 CHX 冲洗并用 CHX 凝胶刷舌头。 在治疗当天更换牙刷，以限制从这一天到那一天可能的再次接种。

工作假设 用 SRP/FDIS 和 SRP 加或不加甲硝唑治疗的患者组之间的长期临床和微生物学结果没有差异。 治疗结果是通过个体和群体水平的复发率来衡量的。 （参见终点评估中的定义 - 第 6 页），在 1、2、3、4 和 5 年随访时的纳入地点。 “无差异”与零假设一致。

功效计算：此计算基于终点“附着水平 (AL)”，无论是在 X 线图 (RAL) 上测量还是在临床上 (CAL) 测量，这也是“牙周病复发”= 进一步丧失的可测量基础处理后的附件。 根据类似已发表研究的结果，我们假设每个治疗组的 AL 标准差约为 1.5 mm。 在给定时间点比较两个治疗组的平均 AL 时，将应用双样本 t 检验，显着性水平为 5%。 此外，我们认为两个治疗组之间的平均 AL 差异如果至少为 1.0 mm，则具有临床意义。

为了至少有 80% 的概率证明两个治疗组之间的平均 AL 存在统计学上的显着差异，假设真实差异至少为 1.0 mm，每组中必须至少有 36 名患者可用于统计分析。 我们预计在 5 年的随访期间大约有 10% 的患者会退出研究，但我们不能排除高达 20% 的退出率的可能性。

每个治疗组至少应包括 44 名患者。

176 名（即 180 名）30 - 60 岁的男性和女性被转介到泰勒马克 Bø 的专科诊所。 无与牙周病交互作用的疾病且自愿参与，签署知情同意书。 患者应该有 >4 个 5-8mm 深的囊袋，细菌诊断表明仅使用甲硝唑（禁止因抗生素选择而产生差异）。 包括的患者不应对该药物已知过敏或不良反应。 微生物学诊断将通过 PCR 和培养进行，第二次微生物学“阴影测试”将在平行的微生物学服务中进行。 初步微生物学诊断将基于对通过刮匙获得的样本进行培养和 PCR。

治疗（附录 2 - 时间表） 患者将接受筛查，他们的口腔卫生将由保健员 (TP) 达到标准。 然后，项目负责人 (HP) 将记录资格、指标和微生物学诊断。 如果愿意参与研究，患者将由秘书/项目协调员 (N) 随机分配到 4 个不同的组。 第 1 组；含抗生素的一日 SRP/FDIS，第 2 组；一日 SRP/FDIS 加安慰剂，第 3 组； SRP 超过 2 周（缩放第 1 天和第 14 天），使用抗生素，第 4 组；使用安慰剂 2 周内的 SRP（第 1 天和第 14 天缩放比例）。 基线治疗将在方案 (TP)1 之后进行，并且将在治疗后 3 个月、1、3 和 5 年 (HP) 进行记录指标和微生物学诊断的维持控制。 所有数据、测量值、微生物学诊断和对问卷的回答都将在每次测量后发送给 CodeBookMaster (PG)。 每 12 个月对测量仪 (HP) 进行一次可靠性测试。

微生物学 I；将进行微生物学诊断以进行治疗和跟进。 这将在提供口腔微生物学服务的临床实验室（Telelab、Skien）完成。

微生物学 II：在采集和处理每个样本的同时，将在 PBS 中获得一个平行样本。 这些样本将由哥德堡的 Gunnar Dahlen 博士使用棋盘格进行处理。

终点评估-方法/指标的选择牙周病是一种炎症性传染性疾病，它会破坏包括骨骼和纤维在内的牙齿附着物。 治疗旨在阻止或延缓这种破坏。 在 3 个月、1、3 和 5 年时，将评估 CAL 和 RAL 作为牙周病参数以及 PD/BoP 作为炎症参数，并在各组之间进行统计处理。 口袋深度 (PD) 和探诊出血 (BoP) 只是替代参数，因为该疾病被定义为“包括骨骼在内的附着丧失”。 牙周炎以 CAL 或 X 射线 = RAL 测量。

由于牙周病似乎在 3 - 4 年后复发，我们建议进行 5 年的随访研究。 致盲 I：对于执行所有测量的项目负责人，分组的随机化将被隐藏，因为是研究协调员 (N) 执行此操作。 N 还将跟踪时间表、约会等。 带有患者姓名和研究编号 (1 - 160) 的单独记录将由 N 锁定在单独的柜子中，用于此类患者记录。 在测量约会时，测量值由 N 发送给代码簿管理员，后者会将所有测量值记录到 SPSS 程序中以进行统计评估。

致盲 II：对于患者和卫生员来说，患者接受的机械治疗将被揭示，因为在物理上不可能隐藏这样一个事实，即有些人在一天内接受治疗，有些人在 14 天内接受治疗。 然而，安慰剂/抗生素治疗确保患者和卫生员都失明。

因此，完全盲化将仅适用于项目负责人/测量者。