Léčba onemocnění parodontu

Jedná se o klinický výzkumný projekt v oboru odontologie; parodontologie. Parodontitida postihuje > 50 % všech osob starších 40 let, z toho 5 - 10 % je náchylných k vypadnutí jednoho nebo více zubů v důsledku onemocnění. V Norsku hradí (hradí) méně než 40 % nákladů na parodontologické ošetření veřejnost. Poměr osobních nákladů vs. veřejných výdajů závisí na závažnosti diagnostikované parodontitidy a na individuální poskytnuté léčbě. Kromě toho vznikají náklady spojené s obnovou chrupu při ztrátě zubů v důsledku onemocnění, a proto mohou být sociální, osobní a ekonomické důsledky vážné ztráty zubů pro pacienta zničující.

Pozadí a zavedené znalosti Parodontální onemocnění je skupina bakteriálních infekcí charakterizovaných destrukcí podpůrných tkání parodontu. Bakteriální flóra na nemocných místech je složitá a čítá více než 500 různých druhů v subgingiválním zubním plaku. Existují tři hlavní hypotézy pro vysvětlení infekční povahy onemocnění parodontu; hypotéza nespecifické infekce (Theilade 1986), hypotéza specifické infekce (Slots a Rams 1991, Loesche 1992) a hypotéza ekologického plaku (Marsh 1994).

Zubní biofilm je důležitým faktorem pro zdraví a onemocnění parodontu (přehled: Socransky a Haffajee 2002) a je správnější formulací pro termín plak. Většina biofilmů je biologicky kompatibilní se zdravím, protože jejich tvorba je ovlivněna selektivním tlakem hostitelského organismu. Je také velmi praktické, že bakterie organizované v biofilmech jsou vysoce odolné vůči antibiotikům ve srovnání s bakteriemi v planktonickém stavu. Při vývoji dentálních biofilmů přijímá hostitel bakterie s různými vlastnostmi od blízkých příbuzných a dalších v závislosti na životních podmínkách (Tinoco et al 1998). Pokud jsou mezi nimi patogenní bakterie, zvyšuje se možnost vzniku parodontitidy (Preus et al 1995). To naznačuje, že parodontální léčba musí být zaměřena na prolomení ekologie patogenního biofilmu a poté na zvýšení schopnosti organismů vykonávat svůj selektivní tlak po ošetření při vytváření nového biofilmu s nízkým obsahem nebo bez patogenních mikroorganismů.

Tradiční léčebné strategie se dosud zaměřovaly na prevenci nebo zpomalení progrese onemocnění pomocí mechanické, nespecifické léčby a do určité míry se nám to podařilo.

Scaling and root planing (SRP) je standardní ošetření, jehož cílem je mechanicky snížit počet bakterií přítomných na povrchu postižených kořenů. Představuje nespecifickou formu léčby nespecifické infekce a osvědčila se ve většině případů a krátkých sledováních (Hill a kol. 1981, Pihlstrøm a kol. 1983, Lindhe a kol. 1984, Becker a kol. 1990, Kaldahl a kol. 1993). Míra recidivy je však poměrně vysoká, což naznačuje, že tato onemocnění jsou celoživotními rysy. Také malá – stále významná – skupina pacientů vykazuje přetrvávající zánět a kontinuální destrukci parodontální podpory navzdory adekvátní ústní hygieně a správné mechanické léčbě (Lang a kol. 1986, Greenstein & Caton 1990, Walker a kol. 1993, Bragd a kol. 1987, Renvert a kol. 1990, Haffajee a kol. 1991, Grossi a kol. 1994, Slots and Rams 1991, Socransky a Haffajee 1992).

Scaling and root planing (SRP) a doplňková systémová antibiotika byla navržena s cílem zakázat takovou zbývající destruktivní infekci (Van Winkelhoff et al 1996). Antibiotikum by mělo být přednostně vybráno na základě mikrobiologických diagnóz a navrhovaného profilu patogenní bakteriální rezistence (Mombelli AW & van Winkelhoff AJ 1997, Preus & Laurel 2003). Taková léčba však byla popsána s různými účinky v klinických studiích (Joyston-Bechal a kol. 1986, Lindhe a kol. 1983a, Lindhe a kol. 1983b, Bain a kol. 1994, Tinoco a kol. 1997, Ciancio a kol. 1982, 1995 a kol. , Mahmod & Dolby 1987). Zdá se tedy, že doplňková antibiotika jsou stejně účinná/neúčinná při snižování počtu rekurentních infekcí jako SRP.

Obvykle se antibiotikum podává na konci mechanického ošetření, které pokryje někdy více – někdy méně – léčebného období. Když vezmeme v úvahu schopnost biofilmů odolávat antibiotikům, je jasné, že v zubních biofilmech nejsou bakterie snadno/vůbec neovlivnitelné léčbou, kde se používají antibiotika. To možná vysvětluje, proč SRP a doplňková léčba antibiotiky – podle literatury – nedávají lepší výsledek než samotný SRP.

SRP a celoústní dezinfekce (FDIS) byla zavedena pro zvýšení úspěšnosti SRP. FDIS je doplňková terapie, při které se škálování a hoblování kořenů provádí během 48 hodin, aby se snížila možnost opětovné infekce ošetřených povrchů kořenů. Chlorhexidin se kromě mechanického ošetření používá jako dezinfekční prostředek. V sérii pilotních studií o FDIS (Quirynen a kol. 1995, 1999, 2000, 2006, Bollen a kol. 1996) uvedli překvapivě dobré výsledky. Na druhou stranu Apatzidou et al a, b, c, (2004), Koshy et al (2005) a Wennström et al (2005) nenalezli žádné zlepšení od FDIS oproti konvenční terapii.

Nová léčebná strategie Nespecifická část; Tradiční SRP ke snížení bakteriální zátěže a narušení/zničení biofilmu, ale ke zmenšení velikosti „okna příležitosti“ pro opětovnou infekci odstraněním/odstraněním biofilmů na všech místech (zdravých/nezdravých) do 8 hodin. Všechna místa jsou zmenšená, zdravá nebo nemocná. Dodatečný FDIS pro snížení množství bakterií v ústní dutině na úroveň, kterou lze zvládnout pro antibiotikum, které má být použito.

Specifická část; Mikrobiologická diagnostika a antibiotická terapie jako doplněk SRP/FDIS.

Obnovení příznivého a ochranného biofilmu: FDIS a oplachování CHX a čištění jazyka CHX gelem po dobu 7 dnů po ošetření. Změňte zubní kartáček v den ošetření, abyste omezili možné opětovné očkování z tohoto konkrétního dne.

Pracovní hypotéza Mezi skupinami pacientů léčených SRP/FDIS a SRP s nebo bez metronidazolu není žádný rozdíl v dlouhodobém klinickém a mikrobiologickém výsledku. Výsledek léčby se měří mírou recidivy na úrovni jednotlivce i na úrovni skupiny. (viz definice v konečném hodnocení - p6), na zahrnutých místech po 1, 2, 3, 4 a 5 letech sledování. "Žádný rozdíl" je v souladu s nulovou hypotézou.

Výpočet výkonu: Tento výpočet je založen na koncovém bodu „úroveň přilnutí (AL)“, buď se měří na rentgenogramech (RAL) nebo klinicky (CAL), což je opět měřitelný základ pro „recidivu onemocnění parodontu“ = další ztrátu přiložení po ošetření. Na základě výsledků podobných publikovaných studií předpokládáme, že směrodatná odchylka AL v každé léčebné skupině bude přibližně 1,5 mm. Dvouvýběrový t-test bude aplikován při porovnání průměrné AL ve dvou léčebných skupinách v daném časovém bodě s 5% hladinou významnosti. Dále považujeme rozdíly v průměrné AL mezi dvěma léčebnými skupinami za klinicky významné, pokud je alespoň 1,0 mm.

Aby bylo dosaženo alespoň 80% pravděpodobnosti prokázat statisticky významný rozdíl v průměrné AL mezi dvěma léčebnými skupinami, za předpokladu, že skutečný rozdíl je alespoň 1,0 mm, musí být pro statistickou analýzu v každé skupině k dispozici alespoň 36 pacientů. Očekáváme, že asi 10 % pacientů vypadne ze studie během 5letého období sledování, ale nemůžeme vyloučit možnost vypadnutí až 20 %.

V každé léčebné skupině by mělo být zahrnuto alespoň 44 pacientů.

176 (tj. 180) mužů a žen ve věku 30 - 60 let bylo odesláno na specializovanou kliniku v Bø v Telemarku. Žádná interaktivní onemocnění s onemocněním parodontu a ochotni se zúčastnit podepsáním informovaného souhlasu. Pacienti by měli mít >4 kapsy hluboké 5 - 8 mm, bakteriální diagnózu, která indikuje použití pouze metronidazolu (aby se zabránilo rozdílům v důsledku výběru antibiotika). Zařazení pacienti by neměli mít známou alergii nebo špatnou reakci na tento lék. Mikrobiologická diagnostika bude provedena pomocí PCR a kultivace a druhý mikrobiologický „shadow-test“ bude proveden na paralelní mikrobiologické službě. Primární mikrobiologická diagnostika bude založena na kultivaci i PCR na vzorcích získaných kyretami.

Terapie (příloha 2 - Harmonogram) Pacient bude vyšetřen a jeho ústní hygiena bude upravena hygienikem (TP). Způsobilost, indexy a mikrobiologickou diagnózu pak zaznamená vedoucí projektu (HP). Pokud jsou ochotni zúčastnit se studie, budou pacienti náhodně rozděleni do 4 různých skupin tajemníkem/koordinátorem projektu (N). Skupina 1; Jednodenní SRP/FDIS s antibiotiky, skupina 2; Jednodenní SRP/FDIS s placebem, skupina 3; SRP po dobu 2 týdnů (den škálování 1 a 14) s antibiotiky, skupina 4; SRP po dobu 2 týdnů (škálovací den 1 a 14) s placebem. Léčba na začátku bude provedena po protokolu (TP)l a udržovací kontroly se záznamem indexů a mikrobiologické diagnózy budou provedeny za 3 měsíce, 1, 3 a 5 let po léčbě (HP). Všechna data, měření, mikrobiologické diagnózy a odpovědi na dotazníky budou odeslány do CodeBookMaster (PG) po každém měření. Testování spolehlivosti měřiče (HP) každých 12 měsíců.

Mikrobiologie I; Pro léčbu a následné sledování bude provedena mikrobiologická diagnostika. To bude provedeno v klinické laboratoři (Telelab, Skien), která nabízí službu orální mikrobiologie.

Mikrobiologie II: Současně s každým odebraným a zpracovaným vzorkem bude získán paralelní vzorek v PBS. Tyto vzorky budou zpracovány v Dr. Gunnar Dahlen v Göteborgu pomocí šachovnice.

Koncové hodnocení – výběr metody/indexů Parodontální onemocnění je zánětlivé, infekční onemocnění, které ničí úpon zubů včetně kostí a vláken. Léčba je zaměřena na zastavení nebo zpomalení této destrukce. Po 3 měsících, 1, 3 a 5 letech budou mezi skupinami vyhodnoceny a statisticky ošetřeny CAL a RAL jako parametr pro onemocnění parodontu a PD/BoP jako parametry pro zánět. Hloubka kapsy (PD) a krvácení při sondování (BoP) jsou pouze náhradní parametry, protože onemocnění je definováno jako „ztráta přilnavosti, která zahrnuje kost“. Parodontitida se měří v CAL nebo na rentgenu = RAL.

Vzhledem k tomu, že se periodontální onemocnění po 3 - 4 letech zdánlivě opakuje, navrhli jsme 5letou následnou studii. Zaslepení I: Pro vedoucího projektu, který je tím, kdo provádí všechna měření, bude randomizace do skupin skryta, protože to dělá koordinátor výzkumu (N). N bude také sledovat časové plány, schůzky atd. Samostatný záznam se jmény pacientů a číslem studie (1 - 160) bude uchováván N, uzamčený v samostatné skříni pro takové záznamy pacientů. Na schůzkách měření jsou měření odesílána N do hlavního číselníku, který všechna měření zaznamená do programu SPSS pro statistické vyhodnocení.

Zaslepení II: Pacientovi i hygienikovi se prozradí mechanické ošetření, kterého se pacientovi dostane, protože je fyzicky nemožné utajit, že někteří jsou ošetřeni za jeden den, jiní za 14 dní. Léčba placebem/antibiotiky však zajišťuje oslepení pacienta i hygienika.

Úplné zaslepení se tedy bude vztahovat pouze na vedoucího projektu/měřiče.