Il trattamento delle malattie parodontali

Si tratta di un progetto di ricerca clinica nel campo speciale dell'odontoiatria; parodontologia. La parodontite colpisce > 50% di tutte le persone di età superiore ai 40 anni, di cui il 5-10% tende a perdere uno o più denti a causa della malattia. In Norvegia, meno del 40% dei costi del trattamento parodontale viene sostenuto (rimborsato) dal pubblico. La proporzione delle spese personali rispetto alla spesa pubblica dipende dalla gravità della diagnosi di parodontite e dal trattamento individuale fornito. A ciò si aggiungono le spese connesse al ripristino della dentatura quando i denti vengono persi in conseguenza della malattia, e quindi la conseguenza sociale, personale ed economica di una grave perdita dei denti può essere devastante per il paziente.

Contesto e conoscenze acquisite La malattia parodontale è una famiglia di infezioni batteriche caratterizzate dalla distruzione dei tessuti di sostegno parodontali. La flora batterica nei siti malati è complessa, contando > 500 specie diverse nella placca dentale sottogengivale. Esistono tre ipotesi principali per spiegare la natura infettiva della malattia parodontale; l'ipotesi di infezione non specifica (Theilade 1986), l'ipotesi di infezione specifica (Slots e Rams 1991, Loesche 1992) e l'ipotesi di placca ecologica (Marsh 1994).

Il biofilm dentale è un fattore importante nella salute e nella malattia parodontale (recensione: Socransky e Haffajee 2002) ed è una formulazione più corretta per il termine placca. La maggior parte dei biofilm è biologicamente compatibile con la salute, in quanto la loro formazione è influenzata dalla pressione selettiva dell'organismo ospite. È anche di grande interesse pratico che i batteri organizzati in biofilm siano altamente resistenti agli antibiotici rispetto a quelli in uno stato planctonico. Nello sviluppo dei biofilm dentali, l'ospite riceve batteri con proprietà diverse da parenti stretti e altri, a seconda delle condizioni di vita (Tinoco et al 1998). Se tra questi vi sono batteri patogeni, aumenta la possibilità di sviluppare parodontite (Preus et al 1995). Ciò indica che il trattamento parodontale deve essere finalizzato a rompere l'ecologia del biofilm patogeno, e quindi aumentare la capacità degli organismi di esercitare la sua pressione selettiva, a seguito del trattamento, nella formazione di un nuovo biofilm povero o esente da microrganismi patogeni.

Le strategie terapeutiche tradizionali hanno finora mirato a prevenire o ritardare la progressione della malattia attraverso un trattamento meccanico e non specifico, e in una certa misura ci siamo riusciti.

Scaling and root planing (SRP) è il trattamento standard, che mira a ridurre meccanicamente il numero di batteri presenti sulle superfici radicolari interessate. Rappresentando una forma non specifica di trattamento per un'infezione non specifica, si è dimostrata efficace nella maggior parte dei casi e con brevi follow-up (Hill et al 1981, Pihlstrøm et al 1983, Lindhe et al 1984, Becker et al 1990, Kaldahl et al 1993). Tuttavia, il tasso di recidiva è abbastanza alto, suggerendo che queste malattie sono caratteristiche che durano tutta la vita. Inoltre, un piccolo - ancora significativo - gruppo di pazienti mostra un'infiammazione residua e una continua distruzione del supporto parodontale nonostante un'adeguata igiene orale e un appropriato trattamento meccanico (Lang et al 1986, Greenstein & Caton 1990, Walker et al 1993, Bragd et al 1987, Renvert et al 1990, Haffajee et al 1991, Grossi et al 1994, Slots and Rams 1991, Socransky e Haffajee 1992).

Scaling e root planing (SRP) e antibiotici sistemici aggiuntivi sono stati suggeriti per proibire tale infezione distruttiva residua (Van Winkelhoff et al 1996). L'antibiotico dovrebbe essere preferibilmente scelto sulla base delle diagnosi microbiologiche e del profilo di resistenza batterica patogeno suggerito (Mombelli AW & van Winkelhoff AJ 1997, Preus & Laurel 2003). Tuttavia, tale trattamento è stato riportato con effetti diversi negli studi clinici (Joyston-Bechal et al 1986, Lindhe et al 1983a, Lindhe et al 1983b, Bain et al 1994, Tinoco et al 1997, Ciancio et al 1982, Chavez et al 1995 , Mahmod e Dolby 1987). Pertanto, gli antibiotici aggiuntivi sembrano efficaci/inefficaci nel ridurre il numero di infezioni ricorrenti come SRP.

Normalmente l'antibiotico viene somministrato alla fine del trattamento meccanico, coprendo a volte più - a volte meno - del periodo di trattamento. Tenendo presente la capacità dei biofilm di resistere agli antibiotici, è chiaro che nei biofilm dentali i batteri non sono facilmente/per niente influenzati dal trattamento in cui sono coinvolti gli antibiotici. Questo forse spiega perché l'SRP e il trattamento antibiotico aggiuntivo - secondo la letteratura - non danno un risultato migliore dell'SRP da solo.

L'SRP e la disinfezione della bocca intera (FDIS) sono stati introdotti per aumentare il tasso di successo dell'SRP. FDIS è una terapia aggiuntiva in base alla quale il ridimensionamento e la levigatura radicolare vengono eseguiti entro un periodo di 48 ore per ridurre la possibilità di reinfezione delle superfici radicolari trattate. La clorexidina viene utilizzata come disinfettante in aggiunta al trattamento meccanico. In una serie di studi pilota su FDIS (Quirynen et al 1995, 1999, 2000, 2006, Bollen et al 1996) hanno riportato risultati sorprendentemente buoni. D'altra parte, Apatzidou et al a, b, c, (2004), Koshy et al (2005) e Wennström et al (2005) non sono riusciti a trovare alcun miglioramento dalla FDIS rispetto alla terapia convenzionale.

Nuova strategia di trattamento Parte non specifica; SRP tradizionale per ridurre la carica batterica e distruggere/distruggere il biofilm, ma ridurre le dimensioni della "finestra di opportunità" per la reinfezione ridimensionando/rimuovendo i biofilm in tutti i siti (sani/non sani) entro 8 ore. Tutti i siti sono ridimensionati, sani o malati. FDIS aggiuntivo per ridurre la quantità di batteri nella cavità orale a livelli che possono essere gestiti per l'uso dell'antibiotico.

Parte specifica; Diagnosi microbiologica e terapia antibiotica aggiuntiva a SRP/FDIS.

Ristabilire un biofilm benefico e protettivo: FDIS e risciacquo con CHX e spazzolatura della lingua con gel CHX per 7 giorni dopo il trattamento. Cambia lo spazzolino da denti il ​​giorno del trattamento per limitare la possibile reinoculazione da questo, quel particolare giorno.

Ipotesi di lavoro Non vi è alcuna differenza nell'esito clinico e microbiologico a lungo termine tra gruppi di pazienti trattati con SRP/FDIS e SRP con o senza metronidazolo. L'esito del trattamento è misurato dal tasso di recidiva a livello individuale e di gruppo. (vedere le definizioni nella valutazione dell'end-point - p6), nei siti inclusi a 1, 2, 3, 4 e 5 anni di follow-up. "Nessuna differenza" è coerente con l'ipotesi nulla.

Calcolo della potenza: questo calcolo si basa sul punto finale "livello di attaccamento (AL)", o viene misurato su roentgenograms (RAL) o clinicamente (CAL) che è ancora una volta la base misurabile per "ricorrenza della malattia parodontale" = ulteriore perdita di attaccamento dopo il trattamento. Sulla base dei risultati di studi simili pubblicati, assumiamo che la deviazione standard di AL in ciascun gruppo di trattamento sia di circa 1,5 mm. Verrà applicato un test t a due campioni quando si confronta l'AL medio in due gruppi di trattamento in un dato momento, con un livello di significatività del 5%. Inoltre, riteniamo che le differenze nell'AL medio tra due gruppi di trattamento siano clinicamente significative se è di almeno 1,0 mm.

Per avere almeno l'80% di probabilità di dimostrare una differenza statisticamente significativa nell'AL medio tra due gruppi di trattamento, dato che la differenza reale è di almeno 1,0 mm, devono essere disponibili almeno 36 pazienti per l'analisi statistica in ciascun gruppo. Prevediamo che circa il 10% dei pazienti abbandonerà lo studio durante il periodo di follow-up di 5 anni, ma non possiamo escludere la possibilità di un tasso di abbandono fino al 20%.

Almeno 44 pazienti dovrebbero essere inclusi in ciascun gruppo di trattamento.

176 (ovvero 180) maschi e femmine di età compresa tra 30 e 60 anni indirizzati alla clinica specialistica di Bø nel Telemark. Nessuna malattia interattiva con malattia parodontale e disponibilità a partecipare firmando un consenso informato. I pazienti devono avere > 4 tasche profonde 5 - 8 mm, diagnosi batterica che indichi l'uso del solo metronidazolo (per evitare differenze dovute alla scelta dell'antibiotico). I pazienti inclusi non dovrebbero avere allergie note o reazioni avverse a questo farmaco. La diagnosi microbiologica sarà eseguita mediante PCR e coltura e un secondo "shadow-test" microbiologico sarà eseguito presso un servizio microbiologico parallelo. La diagnosi microbiologica primaria sarà basata sia sulla coltura che sulla PCR su campioni ottenuti da curette.

Terapia (appendice 2 - Tabella oraria) Il paziente verrà sottoposto a screening e la sua igiene orale sarà portata allo standard dall'igienista (TP). L'ammissibilità, gli indici e la diagnosi microbiologica saranno poi registrati dal capo progetto (HP). Se disposti a partecipare allo studio, i pazienti verranno assegnati in modo casuale ai 4 diversi gruppi dal segretario/coordinatore del progetto (N). Gruppo 1; SRP/FDIS di un giorno con antibiotici, Gruppo 2; SRP/FDIS di un giorno con placebo, Gruppo 3; SRP su 2 settimane (scalatura giorno 1 e 14) con antibiotici, Gruppo 4; SRP su 2 settimane (ridimensionamento giorno 1 e 14) con placebo. Il trattamento al basale verrà eseguito dopo il protocollo (TP)l e i controlli di mantenimento con registrazione degli indici e diagnosi microbiologica saranno eseguiti a 3 mesi, 1, 3 e 5 anni post-trattamento (HP). Tutti i dati, le misurazioni, le diagnosi microbiologiche e le risposte ai questionari saranno inviate a CodeBookMaster (PG) dopo ogni sessione di misurazione. Test di affidabilità del misuratore (HP) ogni 12 mesi.

Microbiologia I; La diagnosi microbiologica sarà eseguita per il trattamento e per il follow-up. Ciò avverrà presso un laboratorio clinico (Telelab, Skien) che offre un servizio di microbiologia orale.

Microbiologia II: In concomitanza con ogni campione prelevato ed elaborato sarà ottenuto un campione parallelo in PBS. Questi campioni saranno processati dal dottor Gunnar Dahlen a Göteborg utilizzando una scacchiera.

Valutazione dell'end point - Scelta del metodo/indici La malattia parodontale è una malattia infiammatoria e infettiva che distrugge l'attaccamento dei denti, comprese le ossa e le fibre. Il trattamento ha lo scopo di arrestare o ritardare questa distruzione. A 3 mesi, 1, 3 e 5 anni il CAL e il RAL come parametro per la malattia parodontale e PD/BoP come parametri per l'infiammazione saranno valutati e trattati statisticamente tra i gruppi. La profondità della tasca (PD) e il sanguinamento al sondaggio (BoP) sono solo parametri surrogati poiché la malattia è definita come "perdita di attacco che include l'osso". La parodontite si misura in CAL o ai raggi X = RAL.

Poiché la malattia parodontale sembra ripresentarsi dopo 3 - 4 anni, abbiamo suggerito uno studio di follow-up di 5 anni. Blinding I: Al Project Leader che è colui che esegue tutte le misurazioni, la randomizzazione ai gruppi sarà nascosta poiché è il coordinatore della ricerca (N) che fa questo. N terrà anche traccia degli orari, degli appuntamenti, ecc. Un registro separato con i nomi dei pazienti e il numero dello studio (1 - 160) sarà tenuto da N chiuso in un armadietto separato per tali registri dei pazienti. Agli appuntamenti di misurazione le misurazioni vengono inviate da N al master del libro dei codici che registrerà tutte le misurazioni nel programma SPSS per la valutazione statistica.

Blinding II: Al paziente così come all'igienista, verrà rivelato il trattamento meccanico che il paziente riceve poiché è fisicamente impossibile nascondere il fatto che alcuni vengono curati in un giorno, altri in 14 giorni. Tuttavia, il trattamento con placebo/antibiotico garantisce l'accecamento sia del paziente che dell'igienista.

Pertanto, l'accecamento totale si applicherà solo al responsabile/misuratore del progetto.