Die Behandlung parodontaler Erkrankungen

Hierbei handelt es sich um ein klinisches Forschungsprojekt im zahnärztlichen Fachgebiet; Parodontologie. Parodontitis betrifft > 50 % aller Personen über 40 Jahre, von denen 5 - 10 % dazu neigen, einen oder mehrere Zähne aufgrund der Krankheit zu verlieren. In Norwegen werden weniger als 40 % der Parodontalbehandlungskosten von der Öffentlichkeit getragen (erstattet). Das Verhältnis der persönlichen Ausgaben zu den öffentlichen Ausgaben hängt von der Schwere der Parodontitis-Diagnose und der individuellen Behandlung ab. Hinzu kommen Kosten im Zusammenhang mit der Wiederherstellung des Gebisses, wenn Zähne als Folge der Krankheit verloren gehen, und daher können die sozialen, persönlichen und wirtschaftlichen Folgen eines schweren Zahnverlusts für den Patienten verheerend sein.

Hintergrund und etabliertes Wissen Parodontalerkrankungen sind eine Familie von bakteriellen Infektionen, die durch die Zerstörung parodontaler Stützgewebe gekennzeichnet sind. Die Bakterienflora an den erkrankten Stellen ist komplex und zählt > 500 verschiedene Arten in der subgingivalen Zahnplaque. Es gibt drei Haupthypothesen zur Erklärung der infektiösen Natur der Parodontitis; die unspezifische Infektionshypothese (Theilade 1986), die spezifische Infektionshypothese (Slots und Rams 1991, Loesche 1992) und die ökologische Plaquehypothese (Marsh 1994).

Der dentale Biofilm ist ein wichtiger Faktor für parodontale Gesundheit und Erkrankung (Übersicht: Socransky und Haffajee 2002) und ist eine korrektere Formulierung für den Begriff Plaque. Die meisten Biofilme sind biologisch gesundheitsverträglich, da ihre Bildung durch den Selektionsdruck des Wirtsorganismus beeinflusst wird. Von großem praktischem Interesse ist auch, dass Bakterien, die in Biofilmen organisiert sind, im Vergleich zu Bakterien in einem planktonischen Zustand sehr resistent gegen Antibiotika sind. Bei der Entwicklung dentaler Biofilme erhält der Wirt je nach Lebensbedingungen Bakterien mit unterschiedlichen Eigenschaften von nahen Verwandten und anderen (Tinoco et al 1998). Befinden sich darunter pathogene Bakterien, steigt die Wahrscheinlichkeit, an einer Parodontitis zu erkranken (Preus et al 1995). Dies weist darauf hin, dass die parodontale Behandlung darauf abzielen muss, die Ökologie des pathogenen Biofilms zu durchbrechen und dann die Fähigkeit der Organismen zu erhöhen, ihren selektiven Druck nach der Behandlung auszuüben, um einen neuen Biofilm zu bilden, der arm an oder frei von pathogenen Mikroorganismen ist.

Traditionelle Behandlungsstrategien zielen bisher darauf ab, das Fortschreiten der Krankheit durch mechanische, unspezifische Behandlung zu verhindern oder zu verzögern, und das ist uns teilweise gelungen.

Scaling and Root Planing (SRP) ist die Standardbehandlung, die darauf abzielt, die Anzahl der auf den betroffenen Wurzeloberflächen vorhandenen Bakterien mechanisch zu reduzieren. Da es eine unspezifische Form der Behandlung einer unspezifischen Infektion darstellt, hat es sich in den meisten Fällen und bei kurzen Nachuntersuchungen als wirksam erwiesen (Hill et al. 1981, Pihlstrøm et al. 1983, Lindhe et al. 1984, Becker et al 1993). Die Rezidivrate ist jedoch ziemlich hoch, was darauf hindeutet, dass diese Krankheiten lebenslange Merkmale sind. Auch zeigt eine kleine – immer noch signifikante – Gruppe von Patienten trotz angemessener Mundhygiene und ordnungsgemäßer mechanischer Behandlung eine verbleibende Entzündung und kontinuierliche Zerstörung der parodontalen Stütze (Lang et al. 1986, Greenstein & Caton 1990, Walker et al. 1993, Bragd et al et al. 1990, Haffajee et al. 1991, Grossi et al. 1994, Slots and Rams 1991, Socransky und Haffajee 1992).

Scaling and Root Planing (SRP) und adjunktive systemische Antibiotika wurden vorgeschlagen, um eine solche verbleibende destruktive Infektion zu verhindern (Van Winkelhoff et al. 1996). Das Antibiotikum sollte vorzugsweise auf der Grundlage mikrobiologischer Diagnosen und des vorgeschlagenen pathogenen bakteriellen Resistenzprofils ausgewählt werden (Mombelli AW & van Winkelhoff AJ 1997, Preus & Laurel 2003). In klinischen Studien wurde jedoch über eine solche Behandlung mit unterschiedlichen Wirkungen berichtet (Joyston-Bechal et al. 1986, Lindhe et al. 1983a, Lindhe et al. 1983b, Bain et al. 1994, Tinoco et al. 1997, Ciancio et al. 1982, Chavez et al. 1995 , Mahmod & Dolby 1987). Daher scheinen zusätzliche Antibiotika bei der Verringerung der Anzahl wiederkehrender Infektionen genauso wirksam/unwirksam zu sein wie SRP.

Normalerweise wird das Antibiotikum am Ende der mechanischen Behandlung verabreicht, was manchmal mehr - manchmal weniger - der Behandlungsdauer abdeckt. In Anbetracht der Fähigkeit der Biofilme, Antibiotika zu widerstehen, ist es klar, dass die Bakterien in dentalen Biofilmen nicht leicht/überhaupt nicht durch eine Behandlung mit Antibiotika angegriffen werden. Dies erklärt möglicherweise, warum SRP und begleitende Antibiotikabehandlung laut Literatur kein besseres Ergebnis erzielen als SRP allein.

SRP und Vollmunddesinfektion (FDIS) wurden eingeführt, um die Erfolgsrate von SRP zu erhöhen. FDIS ist eine Zusatztherapie, bei der innerhalb von 48 Stunden eine Zahnsteinentfernung und Wurzelglättung durchgeführt wird, um die Möglichkeit einer erneuten Infektion der behandelten Wurzeloberflächen zu verringern. Neben der mechanischen Behandlung wird Chlorhexidin als Desinfektionsmittel eingesetzt. In einer Reihe von Pilotstudien zu FDIS (Quirynen et al. 1995, 1999, 2000, 2006, Bollen et al. 1996) wurden erstaunlich gute Ergebnisse erzielt. Andererseits konnten Apatzidou et al. a, b, c (2004), Koshy et al. (2005) und Wennström et al. (2005) keine Verbesserung durch FDIS gegenüber einer konventionellen Therapie feststellen.

Neue Behandlungsstrategie Unspezifischer Teil; Herkömmliche SRP, um die Bakterienlast zu reduzieren und den Biofilm zu stören/zerstören, aber die Größe des „Zeitfensters“ für eine erneute Infektion zu verringern, indem Biofilme an allen Stellen (gesund/nicht gesund) innerhalb von 8 Stunden skaliert/entfernt werden. Alle Seiten sind skaliert, gesund oder krank. Zusätzliches FDIS, um die Bakterienmenge in der Mundhöhle auf ein für das zu verwendende Antibiotikum handhabbares Maß zu reduzieren.

Spezifischer Teil; Mikrobiologische Diagnose und Antibiotikatherapie ergänzend zu SRP/FDIS.

Wiederherstellung eines wohltuenden und schützenden Biofilms: FDIS und Spülen mit CHX und Bürsten der Zunge mit CHX-Gel für 7 Tage nach der Behandlung. Wechseln Sie die Zahnbürste am Tag der Behandlung, um eine mögliche Nachimpfung von diesem Tag an einzuschränken.

Arbeitshypothese Es gibt keinen Unterschied im klinischen und mikrobiologischen Langzeitergebnis zwischen Patientengruppen, die mit SRP/FDIS und SRP mit oder ohne Metronidazol behandelt wurden. Das Behandlungsergebnis wird anhand der Rezidivrate sowohl auf individueller als auch auf Gruppenebene gemessen. (siehe Definitionen unter Endpunktbewertung – Seite 6), an den eingeschlossenen Standorten nach 1, 2, 3, 4 und 5 Jahren Nachbeobachtung. „Kein Unterschied“ stimmt mit der Null-Hypothese überein.

Leistungsberechnung: Diese Berechnung basiert auf dem Endpunkt „Attachment Level (AL)“, entweder gemessen auf Röntgenbildern (RAL) oder klinisch (CAL), was wiederum die messbare Grundlage für „Wiederauftreten der Parodontitis“ = weiterer Verlust ist Befestigung nach der Behandlung. Basierend auf Ergebnissen ähnlicher veröffentlichter Studien gehen wir davon aus, dass die Standardabweichung der AL in jeder Behandlungsgruppe etwa 1,5 mm beträgt. Ein t-Test mit zwei Stichproben wird angewendet, wenn die durchschnittliche AL in zwei Behandlungsgruppen zu einem bestimmten Zeitpunkt mit einem Signifikanzniveau von 5 % verglichen wird. Darüber hinaus betrachten wir Unterschiede in der durchschnittlichen AL zwischen zwei Behandlungsgruppen als klinisch signifikant, wenn sie mindestens 1,0 mm beträgt.

Um mit einer Wahrscheinlichkeit von mindestens 80 % einen statistisch signifikanten Unterschied in der durchschnittlichen AL zwischen zwei Behandlungsgruppen nachzuweisen, müssen mindestens 36 Patienten für die statistische Analyse in jeder Gruppe verfügbar sein, vorausgesetzt, der wahre Unterschied beträgt mindestens 1,0 mm. Wir gehen davon aus, dass etwa 10 % der Patienten während der 5-jährigen Nachbeobachtungszeit die Studie abbrechen werden, aber wir können die Möglichkeit einer Abbruchrate von bis zu 20 % nicht ausschließen.

Mindestens 44 Patienten sollten in jede Behandlungsgruppe aufgenommen werden.

176 (d. h. 180) Männer und Frauen im Alter von 30 bis 60 Jahren wurden an die Fachklinik in Bø in Telemark überwiesen. Keine interaktiven Erkrankungen mit Parodontitis und Teilnahmebereitschaft durch Unterzeichnung einer Einverständniserklärung. Die Patienten sollten >4 Taschen mit einer Tiefe von 5 - 8 mm haben, eine bakterielle Diagnose, die auf die Verwendung von Metronidazol hinweist (um Unterschiede aufgrund der Auswahl des Antibiotikums zu verhindern). Die eingeschlossenen Patienten sollten keine bekannten Allergien oder Fehlreaktionen auf dieses Medikament haben. Die mikrobiologische Diagnostik wird mittels PCR und Kultur durchgeführt und ein zweiter mikrobiologischer „Schattentest“ wird bei einem parallelen mikrobiologischen Dienst durchgeführt. Die primäre mikrobiologische Diagnose basiert sowohl auf Kultur als auch auf PCR von Proben, die mit Küretten gewonnen wurden.

Therapie (Anhang 2 – Zeitplan) Der Patient wird untersucht, und seine Mundhygiene wird vom Hygieniker (TP) auf den Standard gebracht. Eignung, Indizes und mikrobiologische Diagnose werden dann vom Projektleiter (HP) erfasst. Wenn sie bereit sind, an der Studie teilzunehmen, werden die Patienten vom Sekretariat/Projektkoordinator (N) nach dem Zufallsprinzip den 4 verschiedenen Gruppen zugeteilt. Gruppe 1; Eintägige SRP/FDIS mit Antibiotika, Gruppe 2; Eintägiges SRP/FDIS mit Placebo, Gruppe 3; SRP über 2 Wochen (Skalierungstag 1 und 14) mit Antibiotika, Gruppe 4; SRP über 2 Wochen (Skalierung Tag 1 und 14) mit Placebo. Die Behandlung zu Studienbeginn wird nach Protokoll (TP)1 durchgeführt, und Erhaltungskontrollen mit Aufzeichnung von Indizes und mikrobiologischer Diagnose werden 3 Monate, 1, 3 und 5 Jahre nach der Behandlung (HP) durchgeführt. Alle Daten, Messungen, mikrobiologischen Diagnosen und Antworten auf Fragebögen werden nach jeder Messsitzung an CodeBookMaster (PG) gesendet. Zuverlässigkeitsprüfung des Messgeräts (HP) alle 12 Monate.

Mikrobiologie I; Zur Behandlung und Nachsorge wird eine mikrobiologische Diagnostik durchgeführt. Dies wird in einem klinischen Labor (Telelab, Skien) durchgeführt, das einen Service für orale Mikrobiologie anbietet.

Mikrobiologie II: Begleitend zu jeder entnommenen und verarbeiteten Probe wird eine Parallelprobe in PBS gewonnen. Diese Proben werden bei Dr. Gunnar Dahlen in Göteborg unter Verwendung des Schachbrettmusters verarbeitet.

Endpunktbewertung – Wahl der Methode/Indizes Parodontitis ist eine entzündliche Infektionskrankheit, die die Zahnbefestigung einschließlich Knochen und Fasern zerstört. Die Behandlung zielt darauf ab, diese Zerstörung aufzuhalten oder zu verzögern. Nach 3 Monaten, 1, 3 und 5 Jahren werden CAL und RAL als Parameter für Parodontalerkrankungen und PD/BoP als Parameter für Entzündungen zwischen den Gruppen ausgewertet und statistisch behandelt. Taschentiefe (PD) und Blutung bei Sondierung (BoP) sind nur Ersatzparameter, da die Krankheit als „Attachmentverlust einschließlich Knochen“ definiert ist. Parodontitis wird in CAL oder auf Röntgenstrahlen = RAL gemessen.

Da die Parodontitis nach 3 - 4 Jahren wieder aufzutreten scheint, haben wir eine 5-Jahres-Follow-up-Studie vorgeschlagen. Verblindung I: Für den Projektleiter, der alle Messungen durchführt, wird die Randomisierung in Gruppen ausgeblendet, da dies der Forschungskoordinator (N) ist, der dies tut. N behält auch den Überblick über Zeitpläne, Termine usw. Eine separate Akte mit den Patientennamen und der Studiennummer (1 - 160) wird von N in einem separaten Schrank für solche Patientenakten verschlossen aufbewahrt. Bei Messterminen werden die Messwerte per N an den Codebuchmeister übermittelt, der alle Messwerte zur statistischen Auswertung in das SPSS-Programm protokolliert.

Verblindung II: Sowohl dem Patienten als auch dem Hygieniker wird die mechanische Behandlung des Patienten aufgedeckt, da es physikalisch unmöglich ist, die Tatsache zu verbergen, dass einige an einem Tag behandelt werden, andere an 14 Tagen. Die Placebo-/Antibiotika-Behandlung stellt jedoch eine Verblindung sowohl des Patienten als auch des Hygienikers sicher.

Somit gilt die vollständige Verblindung nur für den Projektleiter/Messer.