O Tratamento das Doenças Periodontais

Este é um projeto de pesquisa clínica na área de especialidades odontológicas; periodontologia. A periodontite afeta > 50% de todas as pessoas com mais de 40 anos de idade, das quais 5 a 10% são propensas a perder um ou mais dentes devido à doença. Na Noruega, menos de 40% dos custos do tratamento periodontal são pagos (reembolsados) pelo público. A proporção de gastos pessoais versus gastos públicos depende da gravidade da periodontite diagnosticada e do tratamento individual fornecido. Além disso, vêm as despesas relacionadas à restauração da dentição quando os dentes são perdidos como consequência da doença e, portanto, a consequência social, pessoal e econômica de uma perda dentária grave pode ser devastadora para o paciente.

Antecedentes e conhecimento estabelecido A doença periodontal é uma família de infecções bacterianas caracterizadas pela destruição dos tecidos periodontais de suporte. A flora bacteriana nos locais afetados é complexa, contando > 500 espécies diferentes na placa dentária subgengival. Existem três hipóteses principais para explicar a natureza infecciosa da doença periodontal; a hipótese da infecção não específica (Theilade 1986), a hipótese da infecção específica (Slots e Rams 1991, Loesche 1992) e a hipótese da placa ecológica (Marsh 1994).

O biofilme dentário é um fator importante na saúde e na doença periodontal (revisão: Socransky e Haffajee 2002) e é uma formulação mais correta para o termo placa. A maioria dos biofilmes é biologicamente compatível com a saúde, pois sua formação é influenciada pela pressão seletiva do organismo hospedeiro. Também é de grande interesse prático que bactérias organizadas em biofilmes sejam altamente resistentes a antibióticos em comparação com aquelas em estado planctônico. No desenvolvimento dos biofilmes dentários, o hospedeiro recebe bactérias com diferentes propriedades de parentes próximos e outros, dependendo das condições de vida (Tinoco et al 1998). Se houver bactérias patogênicas entre elas, a possibilidade de desenvolver periodontite aumenta (Preus et al 1995). Isso indica que o tratamento periodontal deve ter como objetivo quebrar a ecologia do biofilme patogênico, e então aumentar a capacidade dos organismos de realizar sua pressão seletiva, após o tratamento, na confecção de um novo biofilme baixo ou livre de microrganismos patogênicos.

Até agora, as estratégias tradicionais de tratamento visavam prevenir ou retardar a progressão da doença por meio de tratamento mecânico e inespecífico, e até certo ponto conseguimos.

Raspagem e alisamento radicular (RAR) é o tratamento padrão, com o objetivo de reduzir mecanicamente o número de bactérias presentes nas superfícies radiculares afetadas. Representando uma forma não específica de tratamento para uma infecção não específica, tem se mostrado eficaz na maioria dos casos e curtos acompanhamentos (Hill et al 1981, Pihlstrøm et al 1983, Lindhe et al 1984, Becker et al 1990, Kaldahl et al 1993). No entanto, a taxa de recorrência é bastante alta, sugerindo que essas doenças são características ao longo da vida. Além disso, um pequeno - ainda significativo - grupo de pacientes mostra inflamação remanescente e destruição contínua do suporte periodontal, apesar da higiene oral adequada e do tratamento mecânico adequado (Lang et al 1986, Greenstein & Caton 1990, Walker et al 1993, Bragd et al 1987, Renvert et al 1990, Haffajee et al 1991, Grossi et al 1994, Slots e Rams 1991, Socransky e Haffajee 1992).

Raspagem e alisamento radicular (SRP) e antibióticos sistêmicos adjuvantes foram sugeridos para proibir tal infecção destrutiva remanescente (Van Winkelhoff et al 1996). O antibiótico deve preferencialmente ser escolhido com base em diagnósticos microbiológicos e no perfil de resistência bacteriana patogênica sugerido (Mombelli AW & van Winkelhoff AJ 1997, Preus & Laurel 2003). No entanto, esse tratamento foi relatado com efeitos variados em estudos clínicos (Joyston-Bechal et al 1986, Lindhe et al 1983a, Lindhe et al 1983b, Bain et al 1994, Tinoco et al 1997, Ciancio et al 1982, Chavez et al 1995 , Mahmod & Dolby 1987). Assim, os antibióticos adjuvantes parecem tão eficazes/ineficazes na redução do número de infecções recorrentes quanto o SRP.

Normalmente o antibiótico é administrado no final do tratamento mecânico, cobrindo ora mais - ora menos - o período de tratamento. Tendo em conta a capacidade de resistência dos biofilmes aos antibióticos, é evidente que nos biofilmes dentários as bactérias não são facilmente/nem um pouco afectadas por tratamentos em que estejam envolvidos antibióticos. Isso possivelmente explica porque o tratamento com RAR e antibiótico adjunto - de acordo com a literatura - não dá um resultado melhor do que o RAR sozinho.

O SRP e a desinfecção da boca inteira (FDIS) foram introduzidos para aumentar a taxa de sucesso do SRP. O FDIS é uma terapia adjuvante em que a raspagem e o alisamento radicular são realizados em um período de 48 horas para reduzir a possibilidade de reinfecção das superfícies radiculares tratadas. A clorexidina é usada como desinfetante além do tratamento mecânico. Em uma série de estudos piloto sobre FDIS (Quirynen et al 1995, 1999, 2000, 2006, Bollen et al 1996) relataram resultados surpreendentemente bons. Por outro lado, Apatzidou et al a, b, c, (2004), Koshy et al (2005) e Wennström et al (2005) não encontraram nenhuma melhora do FDIS em relação à terapia convencional.

Nova estratégia de tratamento Parte inespecífica; SRP tradicional para reduzir a carga bacteriana e interromper/destruir o biofilme, mas reduzir o tamanho da "janela de oportunidade" para reinfecção, dimensionando/removendo biofilmes em todos os locais (saudáveis/não saudáveis) em 8 horas. Todos os sites são escalados, saudáveis ​​ou doentes. FDIS adicional para reduzir a quantidade de bactérias na cavidade oral a níveis possíveis de serem manuseados pelo antibiótico a ser utilizado.

Parte específica; Diagnóstico microbiológico e antibioticoterapia adjuvante ao SRP/FDIS.

Reestabelecimento de um biofilme benéfico e protetor: FDIS e enxágue com CHX e escovação da língua com CHX gel por 7 dias após o tratamento. Troque a escova de dentes no dia do tratamento para restringir a possível reinoculação neste dia específico.

Hipótese de trabalho Não há diferença no resultado clínico e microbiológico a longo prazo entre os grupos de pacientes tratados com SRP/FDIS e SRP com ou sem Metronidazol. O resultado do tratamento é medido pela taxa de recorrência em nível individual, bem como em nível de grupo. (ver definições na avaliação final - p6), nos locais incluídos em 1, 2, 3, 4 e 5 anos de acompanhamento. "Nenhuma diferença" é consistente com a hipótese nula.

Cálculo de poder: Este cálculo é baseado no ponto final "nível de fixação (AL)", seja medido em radiografias (RAL) ou clinicamente (CAL), que novamente é a base mensurável para "recorrência da doença periodontal" = perda adicional de fixação após o tratamento. Com base nos resultados de estudos semelhantes publicados, assumimos que o desvio padrão de AL em cada grupo de tratamento será de aproximadamente 1,5 mm. Um teste t de duas amostras será aplicado ao comparar o AL médio em dois grupos de tratamento em um determinado momento, com um nível de significância de 5%. Além disso, consideramos as diferenças no AL médio entre dois grupos de tratamento clinicamente significativas se forem de pelo menos 1,0 mm.

Para ter pelo menos 80% de probabilidade de demonstrar uma diferença estatisticamente significativa no AL médio entre dois grupos de tratamento, dado que a verdadeira diferença é de pelo menos 1,0 mm, pelo menos 36 pacientes devem estar disponíveis para análise estatística em cada grupo. Esperamos que cerca de 10% dos pacientes abandonem o estudo durante o período de acompanhamento de 5 anos, mas não podemos excluir a possibilidade de uma taxa de abandono tão alta quanto 20%.

Pelo menos 44 pacientes devem ser incluídos em cada grupo de tratamento.

176 (ou seja, 180) homens e mulheres de 30 a 60 anos de idade encaminhados à clínica especializada em Bø em Telemark. Sem doenças interativas com doença periodontal e dispostos a participar assinando um termo de consentimento informado. Os pacientes devem ter >4 bolsas de 5 a 8 mm de profundidade, diagnóstico bacteriano que indica o uso apenas de Metronidazol (para proibir diferenças devido à escolha do antibiótico). Os pacientes incluídos não deveriam ter alergia conhecida ou reação adversa a este medicamento. O diagnóstico microbiológico será realizado por PCR e cultura e um segundo "shadow-test" microbiológico será realizado em um serviço microbiológico paralelo. O diagnóstico microbiológico primário será baseado em cultura e PCR em amostras obtidas por curetas.

Terapia (apêndice 2 - Cronograma) O paciente será examinado e sua higiene bucal será padronizada pelo higienista (TP). A elegibilidade, índices e diagnóstico microbiológico serão então registrados pelo líder do projeto (HP). Caso desejem participar do estudo, os pacientes serão distribuídos aleatoriamente em 4 grupos diferentes pela secretária/coordenadora do projeto (N). Grupo 1; SRP/FDIS de um dia com antibióticos, Grupo 2; SRP/FDIS de um dia com placebo, Grupo 3; SRP durante 2 semanas (escala dia 1 e 14) com antibióticos, Grupo 4; SRP durante 2 semanas (dimensionando os dias 1 e 14) com placebo. O tratamento inicial será realizado após o protocolo (TP)l, e os controles de manutenção com registro de índices e diagnóstico microbiológico serão realizados aos 3 meses, 1, 3 e 5 anos pós-tratamento (HP). Todos os dados, medições, diagnósticos microbiológicos e respostas a questionários serão enviados ao CodeBookMaster (PG) após cada sessão de medição. Teste de confiabilidade do medidor (HP) a cada 12 meses.

Microbiologia I; O diagnóstico microbiológico será realizado para tratamento e acompanhamento. Isso será feito em um laboratório clínico (Telelab, Skien) que oferece um serviço de microbiologia oral.

Microbiologia II: Concomitantemente com cada amostra coletada e processada, uma amostra paralela será obtida em PBS. Essas amostras serão processadas pelo Dr. Gunnar Dahlen em Gotemburgo usando um tabuleiro de damas.

Avaliação do ponto final - Escolha do método/índices A doença periodontal é uma doença inflamatória e infecciosa que destrói a inserção do dente, incluindo ossos e fibras. O tratamento visa interromper ou retardar essa destruição. Aos 3 meses, 1, 3 e 5 anos o CAL e RAL como parâmetro para doença periodontal e PD/BoP como parâmetro para inflamação serão avaliados e tratados estatisticamente entre os grupos. Profundidade da bolsa (PD) e sangramento à sondagem (BoP) são apenas parâmetros substitutos, pois a doença é definida como "perda de inserção que inclui osso". A periodontite é medida em CAL ou em raios X = RAL.

Como a doença periodontal parece recorrer após 3 a 4 anos, sugerimos um estudo de acompanhamento de 5 anos. Cegamento I: Ao Líder do Projeto que é quem realiza todas as medições, a randomização para os grupos será ocultada, pois é o Coordenador da pesquisa (N) quem faz isso. N também manterá o controle de horários, compromissos, etc. Um registro separado com os nomes dos pacientes e número do estudo (1 - 160) será mantido por N trancado em um armário separado para tais registros de pacientes. Nos compromissos de medição, as medições são enviadas por N para o mestre do livro de códigos, que registrará todas as medições no programa SPSS para avaliação estatística.

Cegueira II: Tanto para o paciente quanto para o higienista, será revelado o tratamento mecânico que o paciente recebe, pois é fisicamente impossível esconder o fato de que alguns são tratados em um dia, outros em 14 dias. No entanto, o tratamento placebo/antibiótico garante a cegueira tanto do paciente quanto do higienista.

Assim, a cegueira total só se aplica ao líder/medidor do projeto.