Behandling af periodontale sygdomme

Dette er et klinisk forskningsprojekt inden for det odontologiske specialområde; parodontologi. Paradentose rammer > 50 % af alle personer over 40 år, hvoraf 5 - 10 % er tilbøjelige til at miste en eller flere tænder på grund af sygdommen. I Norge bæres (refunderes) mindre end 40 % af udgifterne til parodontale behandling af offentligheden. Andelen af ​​personlige udgifter vs. offentlige udgifter afhænger af, hvor alvorlig paradentose er diagnosticeret, og af den individuelle behandling, der gives. Hertil kommer udgifter forbundet med genoprettelse af tandsættet, når tænder mistes som følge af sygdommen, og derfor kan den sociale, personlige og økonomiske konsekvens af et alvorligt tandtab være ødelæggende for patienten.

Baggrund og etableret viden Paradentose er en familie af bakterielle infektioner karakteriseret ved ødelæggelse af parodontale støttevæv. Bakteriefloraen på de syge steder er kompleks og tæller > 500 forskellige arter i den subgingivale tandplak. Der eksisterer tre hovedhypoteser til at forklare den smitsomme natur af paradentose; den uspecifikke infektionshypotese (Theilade 1986), den specifikke infektionshypotese (Slots og Rams 1991, Loesche 1992) og den økologiske plakhypotese (Marsh 1994).

Dental biofilm er en vigtig faktor i parodontal sundhed og sygdom (gennemgang: Socransky og Haffajee 2002), og er en mere korrekt formulering af begrebet plak. De fleste biofilm er biologisk forenelige med sundhed, da deres dannelse er påvirket af værtsorganismens selektive tryk. Det er også af stor praktisk interesse, at bakterier organiseret i biofilm er meget resistente over for antibiotika sammenlignet med dem i en planktonisk tilstand. I udviklingen af ​​dentale biofilm modtager værten bakterier med forskellige egenskaber fra nære slægtninge og andre afhængigt af levevilkårene (Tinoco et al 1998). Hvis der er patogene bakterier blandt disse, øges muligheden for at udvikle paradentose (Preus et al 1995). Dette indikerer, at parodontal behandling skal have til formål at bryde økologien af ​​den patogene biofilm og derefter øge organismernes evne til at udføre sit selektive tryk, efter behandling, i fremstillingen af ​​en ny biofilm lav eller fri for patogene mikroorganismer.

Traditionelle behandlingsstrategier har hidtil haft til formål at forebygge eller forsinke udviklingen af ​​sygdommen gennem mekanisk, uspecifik behandling, og det er til en vis grad lykkedes.

Scaling and root planing (SRP) er standardbehandlingen, der sigter mod mekanisk at reducere antallet af bakterier, der er til stede på de berørte rodoverflader. Den repræsenterer en uspecifik behandlingsform for en uspecifik infektion, og den har vist sig effektiv i de fleste tilfælde og korte opfølgninger (Hill et al 1981, Pihlstrøm et al 1983, Lindhe et al 1984, Becker et al 1990, Kaldahl et al. 1993). Imidlertid er tilbagefaldsraten ret høj, hvilket tyder på, at disse sygdomme er livslange træk. Også en lille - stadig betydelig - gruppe af patienter viser tilbageværende betændelse og kontinuerlig ødelæggelse af parodontal støtte på trods af tilstrækkelig mundhygiejne og korrekt mekanisk behandling (Lang et al 1986, Greenstein & Caton 1990, Walker et al 1993, Bragd et al 1987, Renvert et al. et al 1990, Haffajee et al 1991, Grossi et al 1994, Slots and Rams 1991, Socransky og Haffajee 1992).

Skalering og rodplaning (SRP) og supplerende systemiske antibiotika er blevet foreslået for at forhindre en sådan tilbageværende destruktiv infektion (Van Winkelhoff et al. 1996). Antibiotikummet bør fortrinsvis vælges ud fra mikrobiologiske diagnoser og den foreslåede patogene bakterielle resistensprofil (Mombelli AW & van Winkelhoff AJ 1997, Preus & Laurel 2003). Sådan behandling er imidlertid blevet rapporteret med varierende virkninger i kliniske undersøgelser (Joyston-Bechal et al 1986, Lindhe et al 1983a, Lindhe et al 1983b, Bain et al 1994, Tinoco et al 1997, Ciancio et al 1982, Chavez et al 1995 , Mahmod & Dolby 1987). Således virker supplerende antibiotika lige så effektive/ineffektive til at reducere antallet af tilbagevendende infektioner som SRP.

Normalt administreres antibiotikaen i slutningen af ​​den mekaniske behandling og dækker nogle gange mere - nogle gange mindre - af behandlingsperioden. Med biofilmenes evne til at modstå antibiotika er det klart, at i tandbiofilm er bakterierne ikke let/slet ikke påvirket af behandling, hvor antibiotika er involveret. Dette forklarer muligvis, hvorfor SRP og supplerende antibiotikabehandling - ifølge litteraturen - ikke giver et bedre resultat end SRP alene.

SRP og fuldmunddesinfektion (FDIS) er blevet introduceret for at øge succesraten for SRP. FDIS er en supplerende terapi, hvor afskalning og rodplaning udføres inden for en 48 timers tidsramme for at reducere muligheden for geninfektion af de behandlede rodoverflader. Klorhexidin anvendes som desinfektionsmiddel udover den mekaniske behandling. I en række pilotundersøgelser af FDIS (Quirynen et al 1995, 1999, 2000, 2006, Bollen et al 1996) rapporterede forbløffende gode resultater. På den anden side kunne Apatzidou et al a, b, c, (2004), Koshy et al (2005) og Wennström et al (2005) ikke finde nogen forbedring fra FDIS i forhold til konventionel terapi.

Ny behandlingsstrategi Uspecifik del; Traditionel SRP til at reducere bakteriebelastningen og forstyrre/ødelægge biofilmen, men reducere størrelsen af ​​"mulighedsvinduet" for geninfektion ved at skalere/fjerne biofilm på alle steder (sunde/ikke sunde) inden for 8 timer. Alle websteder er skalerede, sunde eller syge. Yderligere FDIS for at reducere mængden af ​​bakterier i mundhulen til niveauer, der er mulige at håndtere for det antibiotikum, der skal bruges.

Specifik del; Mikrobiologisk diagnose og antibiotikabehandling som supplement til SRP/FDIS.

Reetablering af en gavnlig og beskyttende biofilm: FDIS og skylning med CHX og børstning af tungen med CHX gel i 7 dage efter behandling. Skift tandbørste på behandlingsdagen for at begrænse eventuel geninokulering fra denne, den pågældende dag.

Arbejdshypotese Der er ingen forskel i langsigtet klinisk og mikrobiologisk udfald mellem grupper af patienter behandlet med SRP/FDIS og SRP med eller uden metronidazol. Behandlingsresultatet måles ved tilbagefaldsraten på individuelt såvel som på gruppeniveau. (se definitioner ved slutpunktsevaluering - p6), på inkluderede steder ved 1, 2, 3, 4 og 5 års opfølgning. "Ingen forskel" er i overensstemmelse med nul-hypotese.

Effektberegning: Denne beregning er baseret på endepunktet "tilknytningsniveau (AL)", enten måles det på røntgenogrammer (RAL) eller klinisk (CAL), som igen er det målbare grundlag for "tilbagefald af periodontal sygdom" = yderligere tab af tilknytning efter behandling. Baseret på resultater fra lignende publicerede undersøgelser antager vi, at standardafvigelsen for AL i hver behandlingsgruppe vil være ca. 1,5 mm. En to-prøve t-test vil blive anvendt ved sammenligning af gennemsnitlig AL i to behandlingsgrupper på et givet tidspunkt med et 5 % signifikansniveau. Yderligere anser vi forskelle i gennemsnitlig AL mellem to behandlingsgrupper for at være klinisk signifikant, hvis den er mindst 1,0 mm.

For at have mindst 80 % sandsynlighed for at påvise en statistisk signifikant forskel i gennemsnitlig AL mellem to behandlingsgrupper, givet at den sande forskel er mindst 1,0 mm, skal mindst 36 patienter være tilgængelige for statistisk analyse i hver gruppe. Vi forventer, at omkring 10 % af patienterne vil droppe ud af undersøgelsen i løbet af den 5-årige opfølgningsperiode, men vi kan ikke udelukke muligheden for et frafald på helt op til 20 %.

Mindst 44 patienter bør inkluderes i hver behandlingsgruppe.

176 (dvs. 180) mænd og kvinder i alderen 30 - 60 år henvist til specialklinik i Bø i Telemark. Ingen interaktive sygdomme med paradentose og villig til at deltage ved at underskrive et informeret samtykke. Patienter bør have >4 lommer 5 - 8 mm dybe, bakteriel diagnose, som kun indikerer brugen af ​​Metronidazol (for at forhindre forskelle på grund af antibiotikavalg). Inkluderede patienter bør ikke have kendt allergi eller dårlig reaktion på dette lægemiddel. Mikrobiologisk diagnose vil blive udført ved PCR og dyrkning, og en anden mikrobiologisk "skyggetest" vil blive udført ved en parallel mikrobiologisk tjeneste. Den primære mikrobiologiske diagnose vil være baseret på både dyrkning og PCR på prøver opnået med curettes.

Terapi (bilag 2 - Tidsskema) Patienten vil blive screenet, og deres mundhygiejne vil blive bragt op til standard af hygiejnen (TP). Berettigelse, indekser og mikrobiologisk diagnose vil derefter blive registreret af projektleder (HP). Hvis de er villige til at deltage i undersøgelsen, vil patienterne blive tilfældigt fordelt i de 4 forskellige grupper af sekretær/projektkoordinator (N). gruppe 1; Endags SRP/FDIS med antibiotika, gruppe 2; Endags SRP/FDIS med placebo, gruppe 3; SRP over 2 uger (skaleringsdag 1 og 14) med antibiotika, gruppe 4; SRP over 2 uger (skaleringsdag 1 og 14) med placebo. Behandling ved baseline vil blive udført efter protokol (TP)l, og vedligeholdelseskontroller med registrering af indeks og mikrobiologisk diagnose vil blive udført 3 måneder, 1, 3 og 5 år efter behandling (HP). Alle data, målinger, mikrobiologiske diagnoser og svar på spørgeskemaer vil blive sendt til CodeBookMaster (PG) efter hver målesession. Pålidelighedstest af måleren (HP) hver 12. måned.

Mikrobiologi I; Mikrobiologisk diagnose vil blive udført til behandling og til opfølgning. Dette vil ske på et klinisk laboratorium (Telelab, Skien), som tilbyder en service til Oral mikrobiologi.

Mikrobiologi II: Samtidig med hver prøve, der tages og behandles, vil der blive opnået en parallel prøve i PBS. Disse prøver vil blive behandlet hos Dr. Gunnar Dahlen i Gøteborg ved brug af bræt.

Slutpunktsevaluering - Valg af metode/indekser Paradentose er en inflammatorisk infektionssygdom, som ødelægger tandfæstning inklusive knogler og fibre. Behandling er rettet mod at standse eller forsinke denne ødelæggelse. Efter 3 måneder, 1, 3 og 5 år vil CAL og RAL som parameter for periodontal sygdom og PD/BoP som parametre for inflammation blive evalueret og statistisk behandlet mellem grupperne. Pocket Depth (PD) og blødning ved sondering (BoP) er kun surrogatparametre, da sygdommen er defineret som "tab af tilknytning, som inkluderer knogle". Paradentose måles i CAL eller på røntgenbilleder = RAL.

Da paradentose ser ud til at gentage sig efter 3 - 4 år, har vi foreslået et 5 års opfølgningsstudie. Blinding I: Til projektlederen, som er den, der udfører alle målinger, vil randomiseringen til grupper være skjult, da det er forskningskoordinatoren (N), der gør dette. N vil også holde styr på tidsplaner, aftaler mm. En særskilt journal med patientnavne og undersøgelsesnummer (1 - 160) opbevares af N aflåst i et separat skab til sådanne patientjournaler. Ved måleaftaler sendes målingerne af N til kodebogsmesteren, som logger alle målinger ind i SPSS-programmet til statistisk evaluering.

Blænding II: For såvel patienten som hygiejnen vil den mekaniske behandling patienten får afsløre, da det er fysisk umuligt at skjule, at nogle behandles på én dag, andre på 14 dage. Placebo-/antibiotikabehandlingen sikrer dog blinding af både patient og hygiejne.

Total blinding vil således kun gælde for projektlederen/måleren.