Leczenie chorób przyzębia

Jest to projekt badań klinicznych w specjalnej dziedzinie odontologicznej; periodontologia. Zapalenie przyzębia dotyka > 50% wszystkich osób powyżej 40 roku życia, z czego 5 - 10% ma skłonność do utraty jednego lub więcej zębów z powodu choroby. W Norwegii mniej niż 40% kosztów leczenia przyzębia jest pokrywane (refundowane) przez społeczeństwo. Stosunek wydatków osobistych do wydatków publicznych zależy od tego, jak poważne jest zdiagnozowane zapalenie przyzębia i od zastosowanego indywidualnego leczenia. Do tego dochodzą wydatki związane z odbudową uzębienia w przypadku utraty zębów w wyniku choroby, a zatem społeczne, osobiste i ekonomiczne konsekwencje poważnej utraty zębów mogą być druzgocące dla pacjenta.

Tło i ugruntowana wiedza Choroby przyzębia to rodzina zakażeń bakteryjnych charakteryzujących się zniszczeniem tkanek podporowych przyzębia. Flora bakteryjna w zmienionych chorobowo miejscach jest złożona i obejmuje ponad 500 różnych gatunków w płytce nazębnej poddziąsłowej. Istnieją trzy główne hipotezy wyjaśniające zakaźny charakter chorób przyzębia; hipoteza nieswoistej infekcji (Theilade 1986), hipoteza specyficznej infekcji (Slots i Rams 1991, Loesche 1992) oraz hipoteza ekologicznej płytki nazębnej (Marsh 1994).

Biofilm dentystyczny jest ważnym czynnikiem zdrowia i chorób przyzębia (przegląd: Socransky i Haffajee 2002) i jest bardziej poprawnym sformułowaniem terminu płytka nazębna. Większość biofilmów jest biologicznie zgodna ze zdrowiem, ponieważ na ich powstawanie wpływa presja selekcyjna organizmu gospodarza. Bardzo interesujące z praktycznego punktu widzenia jest to, że bakterie zorganizowane w biofilmy są wysoce oporne na antybiotyki w porównaniu z bakteriami w stanie planktonowym. W rozwoju biofilmów zębowych gospodarz otrzymuje bakterie o różnych właściwościach od bliskich krewnych i innych, w zależności od warunków życia (Tinoco i wsp. 1998). Jeśli wśród nich znajdują się bakterie chorobotwórcze, zwiększa się możliwość rozwoju zapalenia przyzębia (Preus i wsp. 1995). Wskazuje to, że leczenie periodontologiczne musi mieć na celu przerwanie ekologii chorobotwórczego biofilmu, a następnie zwiększenie zdolności organizmu do wywierania po leczeniu presji selekcyjnej na tworzenie nowego biofilmu o niskiej lub wolnej od patogennych mikroorganizmów.

Tradycyjne strategie leczenia miały dotychczas na celu zapobieganie lub opóźnianie postępu choroby poprzez mechaniczne, niespecyficzne leczenie i do pewnego stopnia nam się to udawało.

Scaling and root planing (SRP) to standardowe leczenie mające na celu mechaniczne zmniejszenie liczby bakterii obecnych na dotkniętych powierzchniach korzeni. Reprezentując niespecyficzną formę leczenia niespecyficznej infekcji, okazała się skuteczna w większości przypadków i w krótkich okresach obserwacji (Hill i wsp. 1981, Pihlstrøm i wsp. 1983, Lindhe i wsp. 1984, Becker i wsp. 1990, Kaldahl i wsp. 1993). Jednak odsetek nawrotów jest dość wysoki, co sugeruje, że choroby te są cechami trwającymi całe życie. Również niewielka – wciąż znacząca – grupa pacjentów wykazuje utrzymujący się stan zapalny i ciągłe niszczenie podparcia przyzębia pomimo odpowiedniej higieny jamy ustnej i właściwego leczenia mechanicznego (Lang i wsp. 1986, Greenstein i Caton 1990, Walker i wsp. 1993, Bragd i wsp. 1987, Renvert i wsp. 1990, Haffajee i wsp. 1991, Grossi i wsp. 1994, Slots and Rams 1991, Socransky i Haffajee 1992).

Zasugerowano skaling i wyrównywanie korzeni (SRP) oraz dodatkowe ogólnoustrojowe antybiotyki w celu zapobieżenia takiej pozostającej destrukcyjnej infekcji (Van Winkelhoff i wsp. 1996). Antybiotyk powinien być dobrany na podstawie rozpoznania mikrobiologicznego i sugerowanego profilu oporności bakterii chorobotwórczych (Mombelli AW i van Winkelhoff AJ 1997, Preus i Laurel 2003). Jednak w badaniach klinicznych opisywano takie leczenie z różnym skutkiem (Joyston-Bechal i wsp. 1986, Lindhe i wsp. 1983a, Lindhe i wsp. 1983b, Bain i wsp. 1994, Tinoco i wsp. 1997, Ciancio i wsp. 1982, Chavez i wsp. 1995 , Mahmod i Dolby 1987). Zatem antybiotyki wspomagające wydają się równie skuteczne/nieskuteczne w zmniejszaniu liczby nawracających infekcji jak SRP.

Zazwyczaj antybiotyk jest podawany na koniec leczenia mechanicznego, pokrywając czasem więcej, a czasem mniej czasu leczenia. Mając na uwadze odporność biofilmów na antybiotyki, jasne jest, że w biofilmach dentystycznych bakterie nie są łatwo lub wcale nie ulegają wpływowi leczenia, w którym stosuje się antybiotyki. To prawdopodobnie wyjaśnia, dlaczego SRP i wspomagająca antybiotykoterapia – zgodnie z literaturą – nie dają lepszych rezultatów niż sam SRP.

SRP i dezynfekcja całej jamy ustnej (FDIS) zostały wprowadzone w celu zwiększenia wskaźnika powodzenia SRP. FDIS to terapia wspomagająca, w ramach której skaling i wygładzanie korzeni przeprowadza się w ciągu 48 godzin, aby zmniejszyć możliwość ponownego zakażenia leczonych powierzchni korzeni. Chlorheksydyna jest stosowana jako środek dezynfekujący oprócz obróbki mechanicznej. W serii badań pilotażowych nad FDIS (Quirynen i in. 1995, 1999, 2000, 2006, Bollen i in. 1996) odnotowali zdumiewająco dobre wyniki. Z drugiej strony Apatzidou i wsp. a, b, c, (2004), Koshy i wsp. (2005) oraz Wennström i wsp. (2005) nie stwierdzili żadnej poprawy po zastosowaniu FDIS w porównaniu z terapią konwencjonalną.

Nowa strategia leczenia Część niespecyficzna; Tradycyjne SRP w celu zmniejszenia obciążenia bakteryjnego i przerwania/zniszczenia biofilmu, ale zmniejszenia rozmiaru „okna możliwości” dla ponownej infekcji poprzez skalowanie/usunięcie biofilmu we wszystkich miejscach (zdrowych/niezdrowych) w ciągu 8 godzin. Wszystkie witryny są skalowane, zdrowe lub chore. Dodatkowy FDIS w celu zmniejszenia ilości bakterii w jamie ustnej do poziomu możliwego do opanowania dla zastosowanego antybiotyku.

Konkretna część; Diagnostyka mikrobiologiczna i antybiotykoterapia wspomagająca SRP/FDIS.

Przywrócenie korzystnego i ochronnego biofilmu: FDIS i płukanie CHX oraz szczotkowanie języka żelem CHX przez 7 dni po zabiegu. Zmień szczoteczkę do zębów w dniu zabiegu, aby ograniczyć możliwość ponownego zaszczepienia z tego właśnie dnia.

Hipoteza robocza Nie ma różnic w długoterminowych wynikach klinicznych i mikrobiologicznych między grupami pacjentów leczonych SRP/FDIS i SRP z metronidazolem lub bez niego. Wynik leczenia jest mierzony odsetkiem nawrotów na poziomie indywidualnym i grupowym. (patrz definicje przy ocenie punktu końcowego – s. 6), w włączonych ośrodkach po 1, 2, 3, 4 i 5 latach obserwacji. „Brak różnicy” jest zgodny z hipotezą zerową.

Obliczenie mocy: To obliczenie opiera się na punkcie końcowym „poziomu przyczepu (AL)”, mierzonym na rentgenogramach (RAL) lub klinicznie (CAL), który z kolei jest wymierną podstawą „nawrotu choroby przyzębia” = dalszej utraty przywiązanie po leczeniu. Na podstawie wyników podobnych opublikowanych badań zakładamy, że odchylenie standardowe AL w każdej grupie terapeutycznej wyniesie około 1,5 mm. Test t dla dwóch próbek zostanie zastosowany do porównania średniego IPN w dwóch leczonych grupach w danym punkcie czasowym, z 5% poziomem istotności. Ponadto uważamy, że różnice w średnim AL między dwiema leczonymi grupami są klinicznie istotne, jeśli wynosi co najmniej 1,0 mm.

Aby mieć co najmniej 80% prawdopodobieństwo wykazania statystycznie istotnej różnicy w średniej AL między dwiema leczonymi grupami, przy założeniu, że rzeczywista różnica wynosi co najmniej 1,0 mm, w każdej grupie musi być dostępnych co najmniej 36 pacjentów do analizy statystycznej. Spodziewamy się, że około 10% pacjentów wypadnie z badania w ciągu 5-letniego okresu obserwacji, ale nie możemy wykluczyć możliwości, że wskaźnik rezygnacji wyniesie aż 20%.

Do każdej leczonej grupy należy włączyć co najmniej 44 pacjentów.

176 (tj. 180) kobiet i mężczyzn w wieku 30 - 60 lat skierowano do poradni specjalistycznej w Bø w Telemarku. Brak współistniejących chorób z paradontozą i chęć udziału poprzez podpisanie świadomej zgody. Pacjenci powinni mieć >4 kieszonki o głębokości 5 - 8mm, diagnostyka bakteryjna wskazująca na stosowanie wyłącznie metronidazolu (aby wykluczyć różnice wynikające z wyboru antybiotyku). Włączeni pacjenci nie powinni mieć znanej alergii lub złej reakcji na ten lek. Diagnoza mikrobiologiczna zostanie przeprowadzona metodą PCR i hodowli, a drugi mikrobiologiczny „test cienia” zostanie przeprowadzony w równoległym serwisie mikrobiologicznym. Podstawowa diagnostyka mikrobiologiczna będzie oparta zarówno na hodowli, jak i PCR na próbkach uzyskanych za pomocą łyżeczek.

Terapia (załącznik 2 - Harmonogram) Pacjent zostanie przebadany, a jego higiena jamy ustnej zostanie doprowadzona do normy przez higienistkę (TP). Kwalifikowalność, wskaźniki i diagnostyka mikrobiologiczna zostaną następnie zarejestrowane przez lidera projektu (HP). Pacjenci, którzy zechcą wziąć udział w badaniu, zostaną losowo przydzieleni do 4 różnych grup przez sekretarza/koordynatora projektu (N). Grupa 1; Jednodniowy SRP/FDIS z antybiotykami, grupa 2; Jednodniowy SRP/FDIS z placebo, Grupa 3; SRP przez 2 tygodnie (skalowanie dzień 1 i 14) z antybiotykami, grupa 4; SRP przez 2 tygodnie (skalowanie dzień 1 i 14) z placebo. Leczenie na linii podstawowej zostanie przeprowadzone po protokole (TP)l, a kontrole podtrzymujące z zapisem wskaźników i diagnostyką mikrobiologiczną zostaną przeprowadzone po 3 miesiącach, 1, 3 i 5 latach po leczeniu (HP). Wszystkie dane, pomiary, diagnozy mikrobiologiczne i odpowiedzi na kwestionariusze będą przesyłane do CodeBookMaster (PG) po każdej sesji pomiarowej. Testy niezawodności miernika (HP) co 12 miesięcy.

Mikrobiologia I; Diagnoza mikrobiologiczna zostanie przeprowadzona w celu leczenia i obserwacji. Zostanie to wykonane w laboratorium klinicznym (Telelab, Skien), które oferuje usługi w zakresie mikrobiologii jamy ustnej.

Mikrobiologia II: Równocześnie z każdą pobraną i przetworzoną próbką zostanie uzyskana równoległa próbka w PBS. Próbki te będą przetwarzane na szachownicy przez dr Gunnara Dahlena w Göteborgu.

Ocena punktu końcowego – wybór metody/wskaźników Choroba przyzębia jest zapalną chorobą zakaźną, która niszczy przyczep zębów, w tym kość i włókna. Leczenie ma na celu zatrzymanie lub opóźnienie tego zniszczenia. Po 3 miesiącach, 1, 3 i 5 latach CAL i RAL jako parametr choroby przyzębia oraz PD/BoP jako parametry stanu zapalnego zostaną ocenione i poddane analizie statystycznej między grupami. Głębokość kieszonek (PD) i krwawienie podczas sondowania (BoP) są jedynie parametrami zastępczymi, ponieważ chorobę definiuje się jako „utratę przyczepu, która obejmuje kość”. Zapalenie przyzębia mierzy się w CAL lub na promieniach rentgenowskich = RAL.

Ponieważ wydaje się, że choroba przyzębia powraca po 3-4 latach, sugerujemy 5-letnie badanie kontrolne. Zaślepienie I: Dla Lidera Projektu, który wykonuje wszystkie pomiary, losowanie do grup będzie ukryte, ponieważ dokonuje tego Koordynator badań (N). N będzie również śledzić harmonogramy, spotkania itp. Oddzielna kartoteka z nazwiskami pacjentów i numerem badania (1 - 160) będzie przechowywana przez N zamknięta w oddzielnej szafce na taką dokumentację pacjentów. Na spotkaniach pomiarowych pomiary są wysyłane przez N do mistrza księgi kodów, który rejestruje wszystkie pomiary w programie SPSS w celu oceny statystycznej.

Zaślepienie II: zarówno pacjentowi, jak i higienistce, zostanie ujawnione mechaniczne leczenie pacjenta, ponieważ fizycznie niemożliwe jest ukrycie faktu, że niektórzy są leczeni w jeden dzień, inni w ciągu 14 dni. Jednak leczenie placebo/antybiotykiem zapewnia zaślepienie zarówno pacjenta, jak i higienistki.

Tym samym całkowite zaślepienie będzie miało zastosowanie tylko do lidera/mierniczego projektu.