Лечение заболеваний пародонта

Это клинический исследовательский проект в специальной области одонтологии; пародонтология. Пародонтит поражает более 50% всех лиц старше 40 лет, из которых 5-10% склонны к потере одного или нескольких зубов из-за заболевания. В Норвегии менее 40% расходов на пародонтологическое лечение оплачивается (возмещается) государством. Доля личных расходов по сравнению с общественными расходами зависит от того, насколько серьезен диагностированный пародонтит, и от индивидуального лечения. Кроме того, возникают расходы, связанные с восстановлением зубного ряда, когда зубы утрачены в результате болезни, и поэтому социальные, личные и экономические последствия серьезной потери зубов могут быть разрушительными для пациента.

Предпосылки и установленные знания Заболевания пародонта представляют собой семейство бактериальных инфекций, характеризующихся разрушением поддерживающих тканей пародонта. Бактериальная флора в пораженных участках сложна и насчитывает более 500 различных видов в поддесневом зубном налете. Существуют три основные гипотезы, объясняющие инфекционную природу заболеваний пародонта; гипотеза неспецифической инфекции (Theilade 1986), гипотеза специфической инфекции (Slots and Rams 1991, Loesche 1992) и гипотеза экологического налета (Marsh 1994).

Зубная биопленка является важным фактором здоровья и заболеваний пародонта (обзор: Socransky and Haffajee 2002), и это более правильное определение термина «налет». Большинство биопленок биологически совместимы со здоровьем, так как на их формирование влияет селективное давление организма-хозяина. Представляет также большой практический интерес тот факт, что бактерии, организованные в биопленки, обладают высокой устойчивостью к антибиотикам по сравнению с таковыми в планктонном состоянии. При развитии зубных биопленок хозяин получает бактерии с разными свойствами от близких родственников и других в зависимости от условий проживания (Tinoco et al 1998). Если среди них есть патогенные бактерии, вероятность развития пародонтита возрастает (Preus et al 1995). Это указывает на то, что лечение пародонта должно быть направлено на нарушение экологии патогенной биопленки, а затем на повышение способности организмов осуществлять ее селективное давление после лечения при создании новой биопленки с низким содержанием или без патогенных микроорганизмов.

Традиционные стратегии лечения до сих пор были направлены на предотвращение или замедление прогрессирования заболевания с помощью механического, неспецифического лечения, и нам это в определенной степени удалось.

Удаление зубного камня и полировка корней (SRP) — это стандартное лечение, целью которого является механическое уменьшение количества бактерий, присутствующих на пораженных поверхностях корней. Представляя собой неспецифическую форму лечения неспецифической инфекции, он доказал свою эффективность в большинстве случаев и при краткосрочном наблюдении (Hill et al 1981, Pihlstrøm et al 1983, Lindhe et al 1984, Becker et al 1990, Kaldahl et al 1993). Однако частота рецидивов довольно высока, что позволяет предположить, что эти заболевания являются пожизненными. Кроме того, у небольшой, но все же значительной группы пациентов наблюдается сохраняющееся воспаление и постоянное разрушение пародонтальной опоры, несмотря на адекватную гигиену полости рта и надлежащее механическое лечение (Lang et al, 1986, Greenstein & Caton, 1990, Walker et al, 1993, Bragd et al, 1987, Renvert). et al 1990, Haffajee et al 1991, Grossi et al 1994, Slots and Rams 1991, Socransky and Haffajee 1992).

Было предложено удаление зубного камня и выравнивание корней (SRP) и дополнительные системные антибиотики, чтобы предотвратить оставшуюся деструктивную инфекцию (Van Winkelhoff et al 1996). Антибиотик желательно выбирать на основании микробиологического диагноза и предполагаемого профиля резистентности патогенных бактерий (Mombelli AW & van Winkelhoff AJ 1997, Preus & Laurel 2003). Однако в клинических исследованиях сообщалось о различных эффектах такого лечения (Joyston-Bechal et al 1986, Lindhe et al 1983a, Lindhe et al 1983b, Bain et al 1994, Tinoco et al 1997, Ciancio et al 1982, Chavez et al 1995). , Махмод и Долби, 1987). Таким образом, дополнительные антибиотики кажутся такими же эффективными/неэффективными в снижении числа рецидивов инфекции, как и SRP.

Обычно антибиотик вводят в конце механического лечения, покрывая иногда большую, а иногда и меньшую часть периода лечения. Принимая во внимание способность биопленок противостоять антибиотикам, становится ясно, что в зубных биопленках бактерии не так легко/вообще не подвержены влиянию лечения, в котором задействованы антибиотики. Это, возможно, объясняет, почему SRP и дополнительное лечение антибиотиками, согласно литературе, не дают лучших результатов, чем только SRP.

SRP и дезинфекция всего рта (FDIS) были введены для повышения эффективности SRP. FDIS является дополнительной терапией, при которой удаление зубного камня и шлифовка корней выполняются в течение 48 часов, чтобы уменьшить вероятность повторного инфицирования обработанных поверхностей корней. Хлоргексидин используется в качестве дезинфицирующего средства в дополнение к механической обработке. В серии экспериментальных исследований FDIS (Quirynen et al 1995, 1999, 2000, 2006, Bollen et al 1996) сообщалось об удивительно хороших результатах. С другой стороны, Apatzidou et al a, b, c, (2004), Koshy et al (2005) и Wennström et al (2005) не смогли найти каких-либо улучшений от FDIS по сравнению с традиционной терапией.

Новая стратегия лечения Неспецифическая часть; Традиционный SRP для снижения бактериальной нагрузки и разрушения/уничтожения биопленки, но уменьшения размера «окна возможностей» для повторного заражения за счет масштабирования/удаления биопленок во всех участках (здоровых/нездоровых) в течение 8 часов. Все сайты масштабированы, здоровы или больны. Дополнительный FDIS для уменьшения количества бактерий в полости рта до уровня, с которым может справиться используемый антибиотик.

Особая часть; Микробиологическая диагностика и антибактериальная терапия в дополнение к SRP/FDIS.

Восстановление полезной и защитной биопленки: FDIS и полоскание CHX и чистка языка гелем CHX в течение 7 дней после лечения. Меняйте зубную щетку в день лечения, чтобы ограничить возможную повторную прививку в этот конкретный день.

Рабочая гипотеза Нет различий в отдаленных клинических и микробиологических результатах между группами пациентов, получавших SRP/FDIS и SRP с метронидазолом или без него. Результат лечения измеряется частотой рецидивов как на индивидуальном, так и на групповом уровне. (см. определения при конечной оценке — стр. 6), во включенных центрах через 1, 2, 3, 4 и 5 лет наблюдения. «Нет различий» согласуется с нулевой гипотезой.

Расчет мощности: этот расчет основан на конечной точке «уровень прикрепления (AL)», измеряемой либо на рентгенограммах (RAL), либо клинически (CAL), что опять-таки является измеримой основой для «рецидива заболевания пародонта» = дальнейшая потеря привязанность после лечения. Основываясь на результатах аналогичных опубликованных исследований, мы предполагаем, что стандартное отклонение AL в каждой группе лечения будет составлять примерно 1,5 мм. Двухвыборочный t-критерий будет применяться при сравнении среднего AL в двух группах лечения в данный момент времени с уровнем значимости 5%. Кроме того, мы считаем, что различия в среднем AL между двумя группами лечения являются клинически значимыми, если они составляют не менее 1,0 мм.

Чтобы иметь не менее 80% вероятности продемонстрировать статистически значимую разницу в среднем AL между двумя группами лечения, учитывая, что истинная разница составляет не менее 1,0 мм, для статистического анализа в каждой группе должно быть доступно не менее 36 пациентов. Мы ожидаем, что около 10% пациентов прекратят участие в исследовании в течение 5-летнего периода наблюдения, но мы не можем исключить вероятность того, что показатель выбывания достигнет 20%.

В каждую лечебную группу должно быть включено не менее 44 пациентов.

176 (т.е. 180) мужчин и женщин в возрасте от 30 до 60 лет обратились в специализированную клинику в Бё в Телемарке. Нет интерактивных заболеваний с пародонтозом и желание участвовать, подписав информированное согласие. У пациентов должно быть > 4 карманов глубиной 5–8 мм, бактериальный диагноз указывает на использование только метронидазола (чтобы исключить различия, связанные с выбором антибиотика). Включенные пациенты не должны иметь известной аллергии или плохой реакции на этот препарат. Микробиологический диагноз будет проводиться с помощью ПЦР и посева, а второй микробиологический «теневой тест» будет проведен в параллельной микробиологической службе. Первичный микробиологический диагноз будет основываться как на посевах, так и на ПЦР образцов, полученных кюретками.

Терапия (приложение 2 - Расписание) Пациент будет обследован, и гигиенист (ТП) доведет его гигиену полости рта до нормы. Приемлемость, индексы и микробиологический диагноз будут зарегистрированы руководителем проекта (HP). При желании участвовать в исследовании секретарь/координатор проекта (N) случайным образом распределяет пациентов по 4 различным группам. Группа 1; Однодневный СРП/ФДИС с антибиотиками, 2-я группа; Однодневный SRP/FDIS с плацебо, группа 3; SRP в течение 2 недель (1 и 14 день масштабирования) с антибиотиками, группа 4; SRP в течение 2 недель (масштабирование 1 и 14 дней) с плацебо. Исходное лечение будет проводиться после протокола (TP)1, а поддерживающий контроль с записью показателей и микробиологической диагностикой будет проводиться через 3 месяца, 1, 3 и 5 лет после лечения (HP). Все данные, измерения, микробиологические диагнозы и ответы на вопросники будут отправляться в CodeBookMaster (PG) после каждого сеанса измерений. Проверка надежности измерителя (HP) каждые 12 месяцев.

Микробиология I; Микробиологическая диагностика будет проводиться для лечения и последующего наблюдения. Это будет сделано в клинической лаборатории (Telelab, Skien), которая предлагает услуги микробиологии полости рта.

Микробиология II: Одновременно с каждым взятым и обработанным образцом будет получен параллельный образец в PBS. Эти образцы будут обработаны доктором Гуннаром Даленом в Гётеборге с использованием шахматной доски.

Оценка конечной точки – выбор метода/показателей Заболевание пародонта – это воспалительное инфекционное заболевание, которое разрушает прикрепление зуба, включая кость и волокна. Лечение направлено на остановку или замедление этого разрушения. Через 3 месяца, 1, 3 и 5 лет CAL и RAL как параметры заболеваний пародонта и PD/BoP как параметры воспаления будут оцениваться и статистически обрабатываться между группами. Глубина кармана (PD) и кровотечение при зондировании (BoP) являются лишь суррогатными параметрами, поскольку заболевание определяется как «потеря прикрепления, включая кость». Пародонтит измеряется в CAL или на рентгене = RAL.

Поскольку заболевание пародонта, по-видимому, рецидивирует через 3–4 года, мы предложили провести 5-летнее наблюдение. Ослепление I: Для руководителя проекта, который выполняет все измерения, рандомизация по группам будет скрыта, поскольку этим занимается координатор исследования (N). N также будет отслеживать расписание, встречи и т. д. Отдельная запись с именами пациентов и номером исследования (1–160) будет храниться N в отдельном шкафу для таких записей пациентов. При назначении измерений измерения отправляются N мастеру кодовой книги, который регистрирует все измерения в программе SPSS для статистической оценки.

Ослепление II: Пациенту, как и гигиенисту, будет открыто механическое лечение, которому подвергается пациент, поскольку физически невозможно скрыть тот факт, что одних лечат за один день, других за 14 дней. Однако лечение плацебо/антибиотиками обеспечивает ослепление как пациента, так и гигиениста.

Таким образом, полное ослепление будет применяться только к руководителю/измерителю проекта.