Dexlansoprazole pour traiter le reflux laryngopharyngé et l'hypertrophie des amygdales linguales

CONTEXTE ET SIGNIFICATION :

Détail : Le reflux du contenu gastrique dans l'œsophage se produit chez les personnes en bonne santé dans une mesure limitée.[1] Lorsque le matériau reflué transcende le sphincter supérieur de l'œsophage et pénètre dans le laryngopharynx de manière chronique, on parle de reflux laryngopharyngé (LPR). La LPR se manifeste généralement par une dysphonie, une sensation de globus, une toux chronique et une irritation de la gorge. Des études récentes suggèrent que la LPR non traitée peut être une cause d'hypertrophie des amygdales linguales (LTH), [2,3] qui elle-même a été impliquée comme facteur contributif dans le syndrome d'apnée-hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS).[4-6] Le tissu des amygdales linguales (LTT) est présent à un degré variable chez la plupart des individus et tend à régresser avec l'âge. Bien que des paramètres standardisés pour définir la LTH n'aient pas encore été établis, une étude récente de Friedman et al [7] a démontré qu'en moyenne, les sujets atteints de LPR, de SAHS ou des deux maladies avaient une LTT significativement plus épaisse à l'imagerie CT que les patients sans l'une ou l'autre de ces maladies. Del Gaudio et ses collègues [2] ont identifié une tendance entre la sévérité croissante de la LTH et la fréquence des événements de reflux, tandis que Mamede et al [3] ont trouvé une corrélation positive entre les symptômes de reflux et le degré de LTH.

On pense que la LTH dans le cadre de la LPR résulte de l'œdème et de l'inflammation provoqués par l'exposition chronique des tissus à l'acide de reflux. Le LTT épaissi et enflammé qui en résulte peut rétrécir les voies respiratoires rétrolinguales, augmentant la probabilité d'obstruction des voies respiratoires et d'événements apnéiques. Théoriquement, l'augmentation de la pression intrathoracique négative secondaire à l'obstruction peut, à son tour, faciliter davantage la LPR.

Bien qu'il ait été démontré que le traitement du reflux diminue les indices de gravité du SAHS chez certains patients, [8-10] une relation causale directe entre la LPR et le SAHS n'a pas été prouvée. De même, davantage de preuves sont nécessaires pour élucider la relation exacte entre LPR et LTH. Aucune étude à ce jour n'a cherché à savoir si le traitement de la LPR réduit la LTH. Les chercheurs émettent l'hypothèse qu'un traitement adéquat de la LPR à l'aide d'un IPP chez les patients atteints de LTH entraînera une réduction significative de l'épaisseur de la LTT ainsi qu'une amélioration des symptômes du SAHOS, s'ils sont présents. L'étude proposée est un essai randomisé, en double aveugle et contrôlé visant à déterminer si le contrôle de la LPR réduit la LTH et, en corollaire, améliore les symptômes du SAHOS. Le contrôle de la LPR sera déterminé par une surveillance du pH oropharyngé sur 24 heures [11], et la LTH sera mesurée au scanner. Bien que la durée nécessaire pour que la régression de la LTH se produise n'est pas actuellement connue, Reichel et al ont constaté que 3 mois de traitement par IPP sont généralement nécessaires avant qu'une amélioration de la LPR ne soit observée. [12] De même, une étude de Park et al a montré un taux significativement plus élevé d'amélioration ou de résolution des symptômes de LPR lorsque le traitement avec un IPP durait plus de 2 mois. [13] ÉTUDES PRÉLIMINAIRES Études préliminaires : Dans une étude précédente, les enquêteurs ont utilisé des images CT axiales et sagittales de la base de la langue pour mesurer le LTT chez les patients atteints de LPR, de SAHS, des deux affections ou d'aucune maladie. Les chercheurs ont découvert que les patients atteints de LPR, SAHS ou LPR+SAHS avaient un LTT significativement plus épais que les patients sans LPR ou SAHS. Cette étude a été présentée lors de la réunion annuelle 2009 de l'American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery et a été publiée dans le numéro d'avril 2010 de la revue Otolaryngology-Head and Neck Surgery.

CONCEPTION ET MÉTHODES DE RECHERCHE :

Aperçu : Étude prospective, randomisée, en double aveugle et contrôlée dans un centre médical tertiaire affilié à une université.

Taille de l'échantillon : Afin d'atteindre une puissance de 0,95, une taille d'échantillon de 40 sujets par groupe (80 au total) a été déterminée sur la base d'une analyse de puissance a priori. La taille de l'échantillon indiquée dans le concept original était une estimation et n'a pas été déterminée statistiquement.

Procédures : Le protocole d'étude commence après qu'un patient a reçu un diagnostic de reflux laryngopharyngé (LPR) sur la base d'antécédents de routine, d'un examen physique et d'études diagnostiques, y compris une surveillance du pH oropharyngé sur 24 heures avec le système de surveillance Dx-pH (Restech, San Diego , Californie). Les candidats potentiels à l'étude seront invités à subir une imagerie CT de la base de la langue. Ceux qui reçoivent par la suite un diagnostic d'hypertrophie des amygdales linguales (LTH), déterminée par une épaisseur moyenne du tissu des amygdales linguales (LTT) supérieure à 3,0 mm sur les vues axiales et sagittales, seront éligibles pour l'inscription, à condition qu'ils répondent aux critères d'inclusion supplémentaires énumérés ci-dessus. La période d'inscription devrait durer 12 mois et la durée totale de l'étude devrait être de 18 mois.

Une fois qu'un patient éligible a accepté de participer à l'étude et a donné son consentement éclairé, il sera assigné au hasard au groupe expérimental ou au groupe témoin selon un ratio de 1:1. Les patients ainsi que le praticien administrant le traitement ne seront pas informés des affectations des groupes de patients. Les patients du groupe expérimental commenceront un régime de 3 mois de dexlansoprazole oral 60 mg une fois par jour. Les patients du groupe témoin recevront un placebo une fois par jour par voie orale pendant la même durée. Après la fin du traitement de 3 mois, les patients des deux groupes subiront des tests de pH oropharyngés répétés sur 24 heures et un scanner de la base de la langue. Les résultats endoscopiques de LPR seront également enregistrés avant, mensuellement pendant le traitement et après le traitement à l'aide du Reflux Finding Score (RFS). Une période de traitement de 3 mois a été choisie sur la base d'études antérieures, qui ont montré l'échec de la résolution des symptômes après des durées plus courtes. Une fois inscrits, les patients seront vus à la clinique environ toutes les quatre semaines. Un traitement par cimétidine 200 mg PO BID sera proposé comme médicament de secours aux patients de l'un ou l'autre groupe dont les symptômes de LPR s'aggravent au cours de l'étude. Une fois commencé, la cimétidine, ainsi que le médicament à l'étude (dexlansoprazole ou placebo) seront poursuivis pendant toute la durée de l'étude. À la fin de l'étude, tous les patients seront réévalués pour la poursuite du traitement, en fonction de l'efficacité du dexlansoprazole (après levée de l'aveugle) et de la nécessité d'un médicament de secours (dexlansoprazole et placebo). Si la cimétidine ne parvient pas à offrir un soulagement, le sujet sera retiré de l'étude et d'autres options de traitement seront proposées.

L'indice de qualité de vie de l'apnée du sommeil de Calgary (CSAQLI), l'échelle visuelle analogique du ronflement (EVA) et l'échelle de somnolence d'Epworth (ESS) seront utilisés comme paramètres de résultats subjectifs. Ces questionnaires sont des outils validés pour évaluer les symptômes du syndrome d'apnée/hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS) et la qualité de vie associée. Le Reflux Symptom Index (RSI), un instrument validé pour évaluer les symptômes de reflux, sera également administré avec les autres questionnaires avant le début du traitement et à la fin de la période de 3 mois.

Analyse et interprétation des données :

L'analyse statistique visera à déterminer si la taille des tissus des amygdales linguales diffère avant et après le traitement. La taille moyenne du tissu des amygdales linguales sera calculée avec l'écart type et le test t de Student sera utilisé pour déterminer la signification statistique.

L'analyse examinera également le changement moyen de quatre mesures subjectives, (1) l'indice de qualité de vie de l'apnée du sommeil de Calgary, (2) l'échelle visuelle analogique du ronflement, (3) l'échelle de somnolence d'Epworth et (4) l'indice des symptômes de reflux. Encore une fois, les moyennes et les écarts types seront calculés et le test t de Student sera utilisé pour évaluer la signification statistique.