Dexlansoprazol for å behandle laryngofaryngeal refluks og lingual tonsillhypertrofi

BAKGRUNN OG BETYDNING:

Detalj: Tilbakestrømmen av mageinnhold inn i spiserøret skjer i begrenset grad hos friske mennesker.[1] Når det reflukserte materialet transcenderer den øvre esophageal sphincter og går inn i laryngopharynx på en kronisk basis, kalles det laryngopharyngeal refluks (LPR). LPR manifesterer seg vanligvis som dysfoni, globusfølelse, kronisk hoste og halsirritasjon. Nyere studier tyder på at ubehandlet LPR kan være en årsak til lingual tonsil hypertrofi (LTH), [2,3] som i seg selv har vært implisert som en medvirkende faktor i obstruktiv søvnapné-hypopnea syndrom (OSAHS).[4-6] Lingualt tonsilvev (LTT) er tilstede i varierende grad hos de fleste individer og har en tendens til å gå tilbake med alderen. Selv om standardiserte parametere for å definere LTH ennå ikke er etablert, viste en fersk studie av Friedman et al [7] at i gjennomsnitt hadde individer med LPR, OSAHS eller begge sykdommene signifikant tykkere LTT på CT-avbildning enn pasienter uten noen av sykdommene. Del Gaudio og medarbeidere [2] identifiserte en trend mellom økende alvorlighetsgrad av LTH og hyppigheten av reflukshendelser, mens Mamede et al [3] fant en positiv sammenheng mellom reflukssymptomer og graden av LTH.

LTH i innstillingen av LPR antas å være et resultat av ødemet og betennelsen forårsaket av kronisk eksponering av vevet for den tilbakeløpsbaserte syren. Den resulterende fortykkede og betente LTT kan innsnevre de retrolinguale luftveiene, og øke sannsynligheten for luftveisobstruksjon og apneiske hendelser. Teoretisk sett kan økninger i negativt intratorakalt trykk sekundært til obstruksjonen i sin tur lette ytterligere LPR.

Mens behandling av refluks har vist seg å redusere indeksene for OSAHS-alvorlighet hos noen pasienter, [8-10] er det ikke påvist en direkte årsakssammenheng mellom LPR og OSAHS. Tilsvarende er mer bevis nødvendig for å belyse det nøyaktige forholdet mellom LPR og LTH. Ingen studie til nå har undersøkt om behandling av LPR reduserer LTH. Etterforskerne antar at adekvat behandling av LPR ved bruk av en PPI hos pasienter med LTH vil resultere i en betydelig reduksjon i LTT-tykkelse samt forbedring av OSAHS-symptomer, hvis tilstede. Den foreslåtte studien er en randomisert, dobbeltblind, kontrollert studie for å avgjøre om kontroll av LPR reduserer LTH og, som en konsekvens, forbedrer OSAHS-symptomer. Kontroll av LPR vil bli bestemt ved 24-timers orofaryngeal pH-overvåking [11], og LTH vil bli målt på CT. Mens hvor lang tid som kreves for at LTH-regresjon skal skje foreløpig ikke er kjent, har Reichel et al funnet at 3 måneder med PPI-behandling vanligvis er nødvendig før forbedring i LPR sees. [12] Tilsvarende viste en studie av Park et al en signifikant større grad av forbedring eller oppløsning av LPR-symptomer når behandlingen med en PPI varte i mer enn 2 måneder. [13] FORELØPIGE STUDIER Foreløpige studier: I en tidligere studie brukte etterforskerne aksiale og sagittale CT-bilder av tungebasen for å måle LTT hos pasienter med LPR, OSAHS, begge tilstander eller ingen av sykdommene. Etterforskerne fant at pasienter med LPR, OSAHS eller LPR+OSAHS hadde betydelig tykkere LTT enn pasienter uten LPR eller OSAHS. Denne studien ble presentert på årsmøtet i 2009 til American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery og ble publisert i april 2010-utgaven av tidsskriftet Otolaryngology-Head and Neck Surgery.

FORSKNINGSDESIGN OG METODER:

Oversikt: Prospektiv, randomisert, dobbeltblind, kontrollert studie ved et tertiært, universitetstilknyttet medisinsk senter.

Prøvestørrelse: For å oppnå en styrke på 0,95 ble en prøvestørrelse på 40 forsøkspersoner per gruppe (80 totalt) bestemt basert på en a priori-styrkeanalyse. Utvalgsstørrelsen oppgitt i det opprinnelige konseptet var et estimat og ble ikke fastsatt statistisk.

Prosedyrer: Studieprotokollen begynner etter at en pasient har blitt diagnostisert med laryngofaryngeal refluks (LPR) på grunnlag av rutinehistorie, fysisk undersøkelse og diagnostiske studier inkludert 24-timers orofaryngeal pH-overvåking med Dx-pH Monitoring System (Restech, San Diego) , California). Potensielle kandidater til studien vil bli bedt om å gjennomgå CT-avbildning av tungebasen. De som senere blir diagnostisert med lingual tonsil hypertrofi (LTH), som bestemt av gjennomsnittlig lingual tonsil tissue (LTT) tykkelse større enn 3,0 mm på aksiale og sagittale visninger, vil være kvalifisert for registrering, forutsatt at de oppfyller de ekstra inklusjonskriteriene som er oppført ovenfor. Påmeldingsperioden forventes å vare i 12 måneder, og den totale varigheten av studiet forventes å være 18 måneder.

Når en kvalifisert pasient har samtykket i å delta i studien og gitt informert samtykke, vil han/hun bli tilfeldig tildelt den eksperimentelle eller kontrollgruppen i henhold til et forhold på 1:1. Pasienter så vel som behandler behandler vil bli blindet for pasientgruppeoppdrag. Pasienter i forsøksgruppen vil starte med et 3-måneders regime med oral dexlansoprazol 60 mg én gang daglig. Pasienter i kontrollgruppen vil få placebo én gang daglig gjennom munnen i like lang tid. Etter fullføring av 3-måneders behandlingsregimet vil pasienter fra begge grupper gjennomgå gjentatt 24-timers orofaryngeal pH-testing og CT av tungebasen. Endoskopiske funn av LPR vil også bli registrert før, månedlig under behandling og etter behandling ved bruk av Reflux Finding Score (RFS). En 3-måneders behandlingsperiode ble valgt basert på tidligere studier, som har vist svikt i symptomløsning etter kortere tid. Når de er registrert, vil pasientene bli sett på klinikken omtrent hver fjerde uke. Behandling med cimetidin 200 mg PO BID vil bli tilbudt som en redningsmedisin til pasienter fra begge grupper hvis LPR-symptomer forverres under studien. Når den er startet, vil cimetidin, samt studiemedisin (dexlansoprazol eller placebo) fortsette under hele studien. Ved konklusjon av studien vil alle pasienter bli re-evaluert for fortsatt behandling, basert på effektiviteten av dexlansoprazol (etter avblinding) og behov for redningsmedisin (dexlansoprazol og placebo). Hvis cimetidin ikke gir lindring, vil forsøkspersonen bli trukket fra studien og andre behandlingsalternativer vil bli tilbudt.

Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index (CSAQLI), visuell analog skala for snorking (VAS) og Epworth Sleepiness Scale (ESS) vil bli brukt som subjektive utfallsmål. Disse spørreskjemaene er validerte verktøy for å vurdere symptomer på obstruktiv søvnapné/hypopnésyndrom (OSAHS) og tilhørende livskvalitet. Reflux Symptom Index (RSI), et validert instrument for å vurdere reflukssymptomer, vil også bli administrert sammen med de andre spørreskjemaene både før behandlingsstart og igjen ved slutten av 3-månedersperioden.

Dataanalyse og tolkning:

Statistisk analyse vil fokusere på å bestemme om størrelsen på lingual tonsillvev er forskjellig før og etter terapi. Gjennomsnittlig lingual tonsilvevsstørrelse vil bli beregnet sammen med standardavvik og student t-test vil bli brukt for å bestemme statistisk signifikans.

Analysen vil også undersøke den gjennomsnittlige endringen i fire subjektive beregninger, (1) Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index, (2) Visual Analog Scale of Snorking, (3) Epworth Sleepiness-skala og (4) Reflux Symptom Index. Igjen vil gjennomsnitt og standardavvik bli beregnet og student t test vil bli brukt for å vurdere statistisk signifikans.