Dexlansoprazol para tratar o refluxo laringofaríngeo e hipertrofia da amígdala lingual

ANTECEDENTES E SIGNIFICADO:

Detalhe: o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago ocorre de forma limitada em pessoas saudáveis.[1] Quando o material refluído transcende o esfíncter esofágico superior e entra na laringofaringe de forma crônica, é denominado refluxo laringofaríngeo (RLF). O LPR geralmente se manifesta como disfonia, sensação de globo, tosse crônica e irritação na garganta. Estudos recentes sugerem que o RLF não tratado pode ser uma causa de hipertrofia da tonsila lingual (LTH), [2,3] que por si só tem sido implicada como um fator contribuinte na síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS).[4-6] O tecido da tonsila lingual (LTT) está presente em grau variável na maioria dos indivíduos e tende a regredir com a idade. Embora os parâmetros padronizados para definir LTH ainda não tenham sido estabelecidos, um estudo recente de Friedman et al [7] demonstrou que, em média, indivíduos com LPR, SAHOS ou ambas as doenças tinham LTT significativamente mais espesso na TC do que pacientes sem nenhuma das doenças. Del Gaudio e colaboradores [2] identificaram uma tendência entre o aumento da gravidade do LTH e a frequência dos eventos de refluxo, enquanto Mamede et al [3] encontraram uma correlação positiva entre os sintomas de refluxo e o grau de LTH.

Acredita-se que o LTH no cenário de LPR resulte do edema e da inflamação causados ​​pela exposição crônica dos tecidos ao ácido refluído. O LTT espessado e inflamado resultante pode estreitar a via aérea retrolingual, aumentando a probabilidade de obstrução das vias aéreas e eventos apnéicos. Teoricamente, o aumento da pressão intratorácica negativa secundária à obstrução pode, por sua vez, facilitar ainda mais o RLF.

Embora o tratamento do refluxo tenha demonstrado diminuir os índices de gravidade da SAHOS em alguns pacientes, [8-10] não foi comprovada uma relação causal direta entre RFL e SAHOS. Da mesma forma, mais evidências são necessárias para elucidar a relação exata entre LPR e LTH. Nenhum estudo até o momento investigou se o tratamento do RLF reduz o LTH. Os investigadores levantam a hipótese de que o tratamento adequado do LPR usando um IBP em pacientes com LTH resultará em uma redução significativa na espessura do LTT, bem como na melhora dos sintomas de SAHOS, se presentes. O estudo proposto é um estudo randomizado, duplo-cego e controlado para determinar se o controle do LPR reduz o LTH e, como corolário, melhora os sintomas da SAHOS. O controle do LPR será determinado por monitoramento do pH orofaríngeo de 24 horas [11], e o LTH será medido na TC. Embora o período de tempo necessário para a regressão do LTH não seja atualmente conhecido, Reichel et al descobriram que 3 meses de terapia com IBP são normalmente necessários antes que a melhora no RLF seja observada. [12] Da mesma forma, um estudo de Park et al mostrou uma taxa significativamente maior de melhora ou resolução dos sintomas de RLF quando o tratamento com IBP durou mais de 2 meses. [13] ESTUDOS PRELIMINARES Estudos preliminares: Em um estudo anterior, os investigadores utilizaram imagens de TC axial e sagital da base da língua para medir o LTT em pacientes com LPR, SAHOS, ambas as condições ou nenhuma doença. Os pesquisadores descobriram que os pacientes com RLF, SAHOS ou LPR+SAHOS tinham LTT significativamente mais espesso do que pacientes sem RLF ou SAHOS. Este estudo foi apresentado na Reunião Anual de 2009 da Academia Americana de Otorrinolaringologia-Cirurgia de Cabeça e Pescoço e foi publicado na edição de abril de 2010 da revista Otolaryngology-Head and Neck Surgery.

PROJETO DE PESQUISA E MÉTODOS:

Visão geral: Estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado em um centro médico terciário afiliado a uma universidade.

Tamanho da amostra: Para atingir um poder de 0,95, um tamanho de amostra de 40 indivíduos por grupo (80 no total) foi determinado com base em uma análise de poder a priori. O tamanho da amostra declarado no conceito original era uma estimativa e não foi determinado estatisticamente.

Procedimentos: O protocolo do estudo começa após um paciente ter sido diagnosticado com refluxo laringofaríngeo (RLF) com base na história de rotina, exame físico e estudos diagnósticos, incluindo monitoramento de pH orofaríngeo de 24 horas com o Dx-pH Monitoring System (Restech, San Diego , Califórnia). Os candidatos em potencial para o estudo serão solicitados a se submeter a uma tomografia computadorizada da base da língua. Aqueles que são subsequentemente diagnosticados com hipertrofia da amígdala lingual (LTH), conforme determinado pela espessura média do tecido da amígdala lingual (LTT) superior a 3,0 mm nas visualizações axial e sagital, serão elegíveis para inscrição, desde que atendam aos critérios de inclusão adicionais listados acima. O período de inscrição deverá durar 12 meses, e a duração total do estudo deverá ser de 18 meses.

Uma vez que um paciente elegível tenha concordado em participar do estudo e fornecido consentimento informado, ele/ela será designado aleatoriamente para o grupo experimental ou controle de acordo com uma proporção de 1:1. Os pacientes, bem como o médico que administra o tratamento, não terão acesso às atribuições de grupos de pacientes. Os pacientes do grupo experimental iniciarão um regime de 3 meses de dexlansoprazol oral 60 mg uma vez ao dia. Os pacientes do grupo controle receberão um placebo uma vez ao dia por via oral pelo mesmo período de tempo. Após a conclusão do regime de tratamento de 3 meses, os pacientes de ambos os grupos serão submetidos a testes de pH orofaríngeo repetidos por 24 horas e TC da base da língua. Os achados endoscópicos do RLF também serão registrados antes, mensalmente durante o tratamento e após o tratamento usando o Reflux Finding Score (RFS). Um período de tratamento de 3 meses foi escolhido com base em estudos anteriores, que mostraram falha na resolução dos sintomas após períodos de tempo mais curtos. Uma vez inscritos, os pacientes serão vistos na clínica aproximadamente a cada quatro semanas. O tratamento com cimetidina 200 mg PO BID será oferecido como medicação de resgate para pacientes de ambos os grupos cujos sintomas de RLF piorarem durante o estudo. Uma vez iniciada, a cimetidina, bem como o medicamento do estudo (dexlansoprazol ou placebo) serão continuados durante o estudo. Na conclusão do estudo, todos os pacientes serão reavaliados para a continuação do tratamento, com base na eficácia do dexlansoprazol (após a revelação) e na necessidade de medicação de resgate (dexlansoprazol e placebo). Se a cimetidina não oferecer alívio, o sujeito será retirado do estudo e outras opções de tratamento serão oferecidas.

O Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index (CSAQLI), escala visual analógica para ronco (VAS) e Epworth Sleepiness Scale (ESS) serão usados ​​como métricas de resultados subjetivos. Esses questionários são ferramentas validadas para avaliar os sintomas da síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) e a qualidade de vida associada. O Reflux Symptom Index (RSI), um instrumento validado para avaliar os sintomas de refluxo, também será administrado junto com os outros questionários antes de iniciar a terapia e novamente no final do período de 3 meses.

Análise e Interpretação de Dados:

A análise estatística se concentrará em determinar se o tamanho do tecido da amígdala lingual difere antes e depois da terapia. O tamanho médio do tecido da tonsila lingual será calculado juntamente com o desvio padrão e o teste t de Student será usado para determinar a significância estatística.

A análise também examinará a mudança média em quatro métricas subjetivas, (1) Índice Calgary de Qualidade de Vida da Apnéia do Sono, (2) Escala Visual Analógica de ronco, (3) Escala de Sonolência de Epworth e (4) Índice de Sintomas de Refluxo. Novamente, médias e desvios padrão serão calculados e o teste t de Student será usado para avaliar a significância estatística.