Dexlansoprazol voor de behandeling van laryngofaryngeale reflux en linguale amandelhypertrofie

ACHTERGROND EN BETEKENIS:

Detail: Het terugstromen van de maaginhoud naar de slokdarm komt bij gezonde mensen in beperkte mate voor.[1] Wanneer het refluxmateriaal de bovenste slokdarmsfincter overschrijdt en chronisch de laryngofarynx binnendringt, wordt dit laryngofaryngeale reflux (LPR) genoemd. LPR manifesteert zich meestal als dysfonie, globusgevoel, chronische hoest en keelirritatie. Recente studies suggereren dat onbehandelde LPR een oorzaak kan zijn van linguale tonsilhypertrofie (LTH), [2,3], die zelf is betrokken als een bijdragende factor bij het obstructieve slaapapneu-hypopneusyndroom (OSAHS).[4-6] Linguaal amandelweefsel (LTT) is bij de meeste personen in variabele mate aanwezig en neigt achteruit te gaan met de leeftijd. Hoewel gestandaardiseerde parameters voor het definiëren van LTH nog moeten worden vastgesteld, heeft een recente studie door Friedman et al [7] aangetoond dat proefpersonen met LPR, OSAHS of beide ziekten gemiddeld een significant dikkere LTT hadden op CT-beeldvorming dan patiënten zonder een van beide ziekten. Del Gaudio en collega's [2] identificeerden een trend tussen toenemende ernst van LTH en de frequentie van refluxgebeurtenissen, terwijl Mamede et al [3] een positieve correlatie vonden tussen refluxsymptomen en de mate van LTH.

Aangenomen wordt dat LTH in de setting van LPR het gevolg is van het oedeem en de ontsteking veroorzaakt door chronische blootstelling van de weefsels aan het terugvloeiende zuur. De resulterende verdikte en ontstoken LTT kan de retrolinguale luchtweg vernauwen, waardoor de kans op luchtwegobstructie en apneu-gebeurtenissen toeneemt. Theoretisch kunnen verhogingen van de negatieve intrathoracale druk secundair aan de obstructie op hun beurt verdere LPR vergemakkelijken.

Hoewel is aangetoond dat de behandeling van reflux bij sommige patiënten de indices van OSAHS-ernst verlaagt, [8-10] is een direct oorzakelijk verband tussen LPR en OSAHS niet bewezen. Evenzo is er meer bewijs nodig om de exacte relatie tussen LPR en LTH op te helderen. Geen enkele studie heeft tot nu toe onderzocht of behandeling van LPR LTH vermindert. De onderzoekers veronderstellen dat een adequate behandeling van LPR met behulp van een PPI bij patiënten met LTH zal resulteren in een significante vermindering van de LTT-dikte en, indien aanwezig, in een verbetering van de OSAHS-symptomen. De voorgestelde studie is een gerandomiseerde, dubbelblinde, gecontroleerde studie om te bepalen of controle van LPR LTH vermindert en, als uitvloeisel, OSAHS-symptomen verbetert. Controle van LPR zal worden bepaald door 24-uurs orofaryngeale pH-monitoring [11], en LTH zal worden gemeten op CT. Hoewel de tijdsduur die nodig is voor het optreden van LTH-regressie momenteel niet bekend is, hebben Reichel et al ontdekt dat 3 maanden PPI-therapie doorgaans nodig is voordat verbetering in LPR wordt waargenomen. [12] Evenzo toonde een studie van Park et al. een significant grotere mate van verbetering of oplossing van LPR-symptomen wanneer de behandeling met een PPI langer dan 2 maanden duurde. [13] VOORLOPIGE STUDIES Voorstudies: In een eerdere studie gebruikten de onderzoekers axiale en sagittale CT-beelden van de tongbasis om LTT te meten bij patiënten met LPR, OSAHS, beide aandoeningen of geen van beide aandoeningen. De onderzoekers ontdekten dat patiënten met LPR, OSAHS of LPR+OSAHS een significant dikkere LTT hadden dan patiënten zonder LPR of OSAHS. Deze studie werd gepresenteerd op de jaarlijkse bijeenkomst van de American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery in 2009 en werd gepubliceerd in het aprilnummer van het tijdschrift Otolaryngology-Head and Neck Surgery.

ONDERZOEKSONTWERP EN METHODEN:

Overzicht: prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde, gecontroleerde studie in een tertiair, universitair medisch centrum.

Steekproefomvang: om een ​​power van 0,95 te bereiken, werd een steekproefomvang van 40 proefpersonen per groep (80 in totaal) bepaald op basis van een a priori poweranalyse. De in het oorspronkelijke concept vermelde steekproefomvang was een schatting en werd niet statistisch bepaald.

Procedures: Het onderzoeksprotocol begint nadat een patiënt is gediagnosticeerd met laryngofaryngeale reflux (LPR) op basis van routinegeschiedenis, lichamelijk onderzoek en diagnostische onderzoeken, waaronder 24-uurs orofaryngeale pH-monitoring met het Dx-pH Monitoring System (Restech, San Diego , Californië). Toekomstige kandidaten voor de studie zullen worden gevraagd om CT-beeldvorming van de tongbasis te ondergaan. Degenen bij wie vervolgens de diagnose linguale tonsilhypertrofie (LTH) wordt gesteld, zoals bepaald aan de hand van een gemiddelde dikte van het linguale tonsilweefsel (LTT) van meer dan 3,0 mm op axiale en sagittale weergaven, komen in aanmerking voor inschrijving, op voorwaarde dat ze voldoen aan de hierboven vermelde aanvullende inclusiecriteria. De inschrijvingsperiode zal naar verwachting 12 maanden duren en de totale duur van de studie zal naar verwachting 18 maanden zijn.

Zodra een in aanmerking komende patiënt ermee heeft ingestemd om aan het onderzoek deel te nemen en geïnformeerde toestemming heeft gegeven, wordt hij/zij willekeurig toegewezen aan de experimentele of controlegroep in een verhouding van 1:1. Zowel patiënten als de behandelaar die de behandeling toedient, zullen blind zijn voor de toewijzing van patiëntengroepen. Patiënten in de experimentele groep zullen worden gestart met een 3 maanden durend regime van eenmaal daags oraal dexlansoprazol 60 mg. Patiënten in de controlegroep krijgen gedurende dezelfde tijd eenmaal daags een placebo via de mond. Na voltooiing van het behandelingsregime van 3 maanden zullen patiënten uit beide groepen herhaalde 24-uurs orofaryngeale pH-testen en CT van de tongbasis ondergaan. Endoscopische bevindingen van LPR zullen ook vóór, maandelijks tijdens de behandeling en na de behandeling worden geregistreerd met behulp van de Reflux Finding Score (RFS). Er werd gekozen voor een behandelingsperiode van 3 maanden op basis van eerdere onderzoeken, die hebben aangetoond dat de symptomen na kortere tijd niet verdwijnen. Eenmaal ingeschreven, zullen patiënten ongeveer elke vier weken in de kliniek worden gezien. Behandeling met cimetidine 200 mg PO BID zal worden aangeboden als reddingsmedicatie aan patiënten van beide groepen van wie de LPR-symptomen tijdens het onderzoek verslechteren. Eenmaal gestart, zal cimetidine, evenals het onderzoeksgeneesmiddel (dexlansoprazol of placebo) voor de duur van het onderzoek worden voortgezet. Aan het einde van de studie zullen alle patiënten opnieuw worden beoordeeld voor voortzetting van de behandeling, op basis van de effectiviteit van dexlansoprazol (na deblindering) en de behoefte aan noodmedicatie (dexlansoprazol en placebo). Als cimetidine geen verlichting biedt, wordt de proefpersoon uit het onderzoek teruggetrokken en worden andere behandelingsopties aangeboden.

De Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index (CSAQLI), visuele analoge schaal voor snurken (VAS) en Epworth Sleepiness Scale (ESS) zullen worden gebruikt als subjectieve resultaatstatistieken. Deze vragenlijsten zijn gevalideerde hulpmiddelen voor het beoordelen van symptomen van obstructief slaapapneu/hypopneusyndroom (OSAHS) en de bijbehorende kwaliteit van leven. De Reflux Symptom Index (RSI), een gevalideerd instrument voor het beoordelen van refluxsymptomen, zal ook samen met de andere vragenlijsten worden afgenomen, zowel voorafgaand aan het starten van de therapie als opnieuw aan het einde van de periode van 3 maanden.

Gegevensanalyse en interpretatie:

Statistische analyse zal zich richten op het bepalen of de weefselgrootte van de linguale amandelen verschilt voor en na de therapie. De gemiddelde weefselgrootte van de linguale amandelen wordt berekend samen met de standaarddeviatie en de t-test van de student wordt gebruikt om de statistische significantie te bepalen.

Analyse zal ook de gemiddelde verandering onderzoeken in vier subjectieve statistieken, (1) Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index, (2) Visueel Analoge Schaal van snurken, (3) Epworth Slaperigheidsschaal, en (4) Reflux Symptom Index. Opnieuw worden gemiddelden en standaarddeviaties berekend en wordt de student-t-test gebruikt om de statistische significantie te beoordelen.