Dexlansoprazolo per trattare il reflusso laringofaringeo e l'ipertrofia delle tonsille linguali

CONTESTO E SIGNIFICATO:

Dettaglio: Il riflusso del contenuto gastrico nell'esofago si verifica in misura limitata nelle persone sane.[1] Quando il materiale refluito trascende lo sfintere esofageo superiore ed entra nella laringofaringe su base cronica, viene definito reflusso laringofaringeo (LPR). La LPR si manifesta tipicamente come disfonia, sensazione di gonfiore, tosse cronica e irritazione della gola. Studi recenti suggeriscono che la LPR non trattata può essere una causa di ipertrofia delle tonsille linguali (LTH), [2,3] che a sua volta è stata implicata come fattore che contribuisce alla sindrome da apnea-ipopnea ostruttiva del sonno (OSAHS).[4-6] Il tessuto tonsillare linguale (LTT) è presente in misura variabile nella maggior parte degli individui e tende a regredire con l'età. Sebbene i parametri standardizzati per definire l'LTH debbano ancora essere stabiliti, un recente studio di Friedman et al [7] ha dimostrato che in media i soggetti con LPR, OSAHS o entrambe le malattie avevano un LTT significativamente più spesso all'imaging TC rispetto ai pazienti senza entrambe le malattie. Del Gaudio e collaboratori [2] hanno identificato una tendenza tra l'aumento della gravità dell'LTH e la frequenza degli eventi di reflusso, mentre Mamede et al [3] hanno trovato una correlazione positiva tra i sintomi del reflusso e il grado di LTH.

Si ritiene che l'LTH nel contesto della LPR derivi dall'edema e dall'infiammazione provocati dall'esposizione cronica dei tessuti all'acido refluito. Il risultante LTT ispessito e infiammato può restringere le vie aeree retrolinguali, aumentando la probabilità di ostruzione delle vie aeree ed eventi apneici. Teoricamente, gli aumenti della pressione intratoracica negativa secondaria all'ostruzione possono, a loro volta, facilitare l'ulteriore LPR.

Mentre è stato dimostrato che il trattamento del reflusso riduce gli indici di gravità dell'OSAHS in alcuni pazienti, [8-10] non è stata dimostrata una relazione causale diretta tra LPR e OSAHS. Allo stesso modo, sono necessarie ulteriori prove per chiarire l'esatta relazione tra LPR e LTH. Nessuno studio fino ad oggi ha indagato se il trattamento di LPR riduca LTH. I ricercatori ipotizzano che un trattamento adeguato di LPR utilizzando un PPI in pazienti con LTH si tradurrà in una significativa riduzione dello spessore LTT e in un miglioramento dei sintomi di OSAHS, se presenti. Lo studio proposto è uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato per determinare se il controllo di LPR riduce LTH e, come corollario, migliora i sintomi OSAHS. Il controllo di LPR sarà determinato mediante monitoraggio del pH orofaringeo 24 ore su 24 [11] e l'LTH sarà misurato su CT. Sebbene il tempo necessario per la regressione dell'LTH non sia attualmente noto, Reichel et al. hanno scoperto che in genere sono necessari 3 mesi di terapia con PPI prima che si osservi un miglioramento dell'LPR. [12] Allo stesso modo, uno studio di Park et al ha mostrato un tasso significativamente maggiore di miglioramento o risoluzione dei sintomi di LPR quando il trattamento con un PPI è durato più di 2 mesi. [13] STUDI PRELIMINARI Studi preliminari: in uno studio precedente, i ricercatori hanno utilizzato immagini TC assiali e sagittali della base della lingua per misurare l'LTT in pazienti con LPR, OSAHS, entrambe le condizioni o nessuna malattia. I ricercatori hanno scoperto che i pazienti con LPR, OSAHS o LPR+OSAHS avevano un LTT significativamente più spesso rispetto ai pazienti senza LPR o OSAHS. Questo studio è stato presentato al meeting annuale 2009 dell'American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery ed è stato pubblicato nel numero di aprile 2010 della rivista Otolaryngology-Head and Neck Surgery.

DISEGNO E METODI DELLA RICERCA:

Panoramica: studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato presso un centro medico terziario affiliato all'università.

Dimensione del campione: per ottenere una potenza di 0,95, è stata determinata una dimensione del campione di 40 soggetti per gruppo (80 in totale) sulla base di un'analisi di potenza a priori. La dimensione del campione indicata nel concetto originale era una stima e non è stata determinata statisticamente.

Procedure: il protocollo di studio inizia dopo che a un paziente è stato diagnosticato un reflusso laringofaringeo (LPR) sulla base della storia di routine, dell'esame fisico e degli studi diagnostici, incluso il monitoraggio del pH orofaringeo di 24 ore con il sistema di monitoraggio Dx-pH (Restech, San Diego , California). Ai potenziali candidati per lo studio verrà chiesto di sottoporsi a imaging TC della base della lingua. Coloro a cui viene successivamente diagnosticata l'ipertrofia tonsillare linguale (LTH), come determinato dallo spessore medio del tessuto tonsillare linguale (LTT) superiore a 3,0 mm su viste assiali e sagittali, saranno idonei per l'arruolamento, a condizione che soddisfino i criteri di inclusione aggiuntivi sopra elencati. Il periodo di iscrizione dovrebbe durare 12 mesi e la durata totale dello studio dovrebbe essere di 18 mesi.

Una volta che un paziente idoneo ha accettato di partecipare allo studio e ha fornito il consenso informato, verrà assegnato in modo casuale al gruppo sperimentale o di controllo secondo un rapporto 1:1. I pazienti e il medico che somministra il trattamento saranno ciechi rispetto alle assegnazioni del gruppo di pazienti. I pazienti nel gruppo sperimentale verranno avviati con un regime di 3 mesi di dexlansoprazolo orale una volta al giorno 60 mg. I pazienti nel gruppo di controllo riceveranno un placebo una volta al giorno per via orale per lo stesso periodo di tempo. Dopo il completamento del regime di trattamento di 3 mesi, i pazienti di entrambi i gruppi saranno sottoposti a ripetuti test del pH orofaringeo di 24 ore e TC della base della lingua. I risultati endoscopici di LPR saranno registrati anche prima, mensilmente durante il trattamento e dopo il trattamento utilizzando il Reflux Finding Score (RFS). È stato scelto un periodo di trattamento di 3 mesi sulla base di studi precedenti, che hanno dimostrato la mancata risoluzione dei sintomi dopo periodi di tempo più brevi. Una volta arruolati, i pazienti saranno visitati in clinica ogni quattro settimane circa. Il trattamento con cimetidina 200 mg PO BID sarà offerto come farmaco di salvataggio a pazienti di entrambi i gruppi i cui sintomi di LPR peggiorano durante lo studio. Una volta iniziata, la cimetidina e il farmaco in studio (dexlansoprazolo o placebo) continueranno per tutta la durata dello studio. Alla conclusione dello studio, tutti i pazienti saranno rivalutati per il proseguimento del trattamento, in base all'efficacia del dexlansoprazolo (dopo l'apertura del cieco) e alla necessità di farmaci di salvataggio (dexlansoprazolo e placebo). Se la cimetidina non riesce a offrire sollievo, il soggetto verrà ritirato dallo studio e verranno offerte altre opzioni terapeutiche.

Il Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index (CSAQLI), la scala analogica visiva per il russamento (VAS) e la Epworth Sleepiness Scale (ESS) saranno utilizzati come metriche di risultato soggettive. Questi questionari sono strumenti convalidati per valutare i sintomi della sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAHS) e la qualità della vita associata. Insieme agli altri questionari verrà somministrato anche il Reflux Symptom Index (RSI), strumento validato per la valutazione dei sintomi da reflusso, sia prima dell'inizio della terapia sia nuovamente al termine del periodo di 3 mesi.

Analisi e interpretazione dei dati:

L'analisi statistica si concentrerà sulla determinazione se la dimensione del tessuto tonsillare linguale differisce prima e dopo la terapia. Verrà calcolata la dimensione media del tessuto tonsillare linguale insieme alla deviazione standard e verrà utilizzato il test t di Student per determinare la significatività statistica.

L'analisi esaminerà anche il cambiamento medio in quattro metriche soggettive, (1) Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index, (2) Visual Analog Scale of snoring, (3) Epworth Sleepiness scale e (4) Reflux Symptom Index. Anche in questo caso verranno calcolate le medie e le deviazioni standard e verrà utilizzato il test t di Student per valutare la significatività statistica.