Dekslanzoprazol w leczeniu refluksu krtaniowo-gardłowego i przerostu migdałków językowych

TŁO I ZNACZENIE:

Szczegół: Cofanie się treści żołądkowej do przełyku występuje u osób zdrowych w ograniczonym stopniu.[1] Kiedy cofający się materiał przekracza górny zwieracz przełyku i przedostaje się do krtani w sposób przewlekły, nazywa się to refluksem krtaniowo-gardłowym (LPR). LPR zazwyczaj objawia się dysfonią, uczuciem globusa, przewlekłym kaszlem i podrażnieniem gardła. Ostatnie badania sugerują, że nieleczona LPR może być przyczyną przerostu migdałków językowych (LTH), [2,3], który sam w sobie odgrywa rolę czynnika przyczyniającego się do zespołu obturacyjnego bezdechu sennego i spłycenia krwi (OSAHS).[4-6] Tkanka migdałków językowych (LTT) jest obecna w różnym stopniu u większości osób i ma tendencję do cofania się wraz z wiekiem. Chociaż standaryzowane parametry definiujące LTH nie zostały jeszcze ustalone, ostatnie badanie przeprowadzone przez Friedmana i wsp. [7] wykazało, że osoby z LPR, OSAHS lub obydwoma chorobami miały średnio znacznie grubszy LTT w obrazowaniu CT niż pacjenci bez żadnej z tych chorób. Del Gaudio i wsp. [2] zidentyfikowali trend między nasileniem LTH a częstością epizodów refluksu, podczas gdy Mamede i wsp. [3] stwierdzili dodatnią korelację między objawami refluksu a stopniem LTH.

Uważa się, że LTH w przebiegu LPR wynika z obrzęku i stanu zapalnego spowodowanego przewlekłą ekspozycją tkanek na refluksowy kwas. Wynikający z tego pogrubiony i objęty stanem zapalnym LTT może zwężać zajęzykowe drogi oddechowe, zwiększając prawdopodobieństwo niedrożności dróg oddechowych i epizodów bezdechu. Teoretycznie wzrost ujemnego ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej wtórny do niedrożności może z kolei ułatwić dalszą LPR.

Chociaż wykazano, że leczenie refluksu zmniejsza wskaźniki ciężkości OSAHS u niektórych pacjentów, [8-10] nie udowodniono bezpośredniego związku przyczynowego między LPR a OSAHS. Podobnie potrzeba więcej dowodów, aby wyjaśnić dokładny związek między LPR i LTH. Do tej pory żadne badanie nie sprawdzało, czy leczenie LPR zmniejsza LTH. Badacze stawiają hipotezę, że odpowiednie leczenie LPR za pomocą PPI u pacjentów z LTH spowoduje znaczne zmniejszenie grubości LTT, a także poprawę objawów OSAHS, jeśli występują. Proponowane badanie jest randomizowanym, podwójnie ślepym, kontrolowanym badaniem mającym na celu określenie, czy kontrola LPR zmniejsza LTH, a co za tym idzie, poprawia objawy OSAHS. Kontrola LPR zostanie ustalona na podstawie 24-godzinnego monitorowania pH w jamie ustnej i gardle [11], a LTH będzie mierzone za pomocą tomografii komputerowej. Chociaż obecnie nie jest znany czas potrzebny do wystąpienia regresji LTH, Reichel i wsp. stwierdzili, że zazwyczaj konieczne są 3 miesiące terapii PPI, zanim widoczna będzie poprawa LPR. [12] Podobnie badanie przeprowadzone przez Park i wsp. wykazało istotnie większe tempo poprawy lub ustąpienia objawów LPR, gdy leczenie PPI trwało dłużej niż 2 miesiące. [13] BADANIA WSTĘPNE Badania wstępne: W poprzednim badaniu badacze wykorzystali osiowe i strzałkowe obrazy CT podstawy języka do pomiaru LTT u pacjentów z LPR, OSAHS, obydwoma schorzeniami lub żadną z nich. Badacze stwierdzili, że pacjenci z LPR, OSAHS lub LPR+OSAHS mieli znacznie grubsze LTT niż pacjenci bez LPR lub OSAHS. Badanie to zostało zaprezentowane na dorocznym spotkaniu Amerykańskiej Akademii Otolaryngologii-Chirurgii Głowy i Szyi w 2009 roku i zostało opublikowane w wydaniu czasopisma Otolaryngology-Head and Neck Surgery z kwietnia 2010 roku.

PROJEKT BADAŃ I METODY:

Przegląd: Prospektywne, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane badanie w ośrodku medycznym stowarzyszonym z uniwersytetem.

Wielkość próby: Aby uzyskać moc 0,95, wielkość próby 40 osób na grupę (łącznie 80) określono na podstawie analizy mocy a priori. Liczebność próby podana w pierwotnej koncepcji była szacunkowa i nie została ustalona statystycznie.

Procedury: Protokół badania rozpoczyna się po rozpoznaniu u pacjenta refluksu krtaniowo-gardłowego (LPR) na podstawie rutynowego wywiadu, badania przedmiotowego i badań diagnostycznych, w tym 24-godzinnego monitorowania pH jamy ustnej i gardła za pomocą systemu monitorowania Dx-pH (Restech, San Diego). , Kalifornia). Potencjalni kandydaci do badania zostaną poproszeni o poddanie się tomografii komputerowej podstawy języka. Osoby, u których następnie zdiagnozowano przerost migdałków językowych (LTH), określony na podstawie średniej grubości tkanki migdałków językowych (LTT) większej niż 3,0 mm w projekcjach osiowych i strzałkowych, będą kwalifikować się do rejestracji, pod warunkiem spełnienia dodatkowych kryteriów włączenia wymienionych powyżej. Oczekuje się, że okres rejestracji potrwa 12 miesięcy, a całkowity czas trwania badania ma wynieść 18 miesięcy.

Gdy kwalifikujący się pacjent wyrazi zgodę na udział w badaniu i wyrazi świadomą zgodę, zostanie losowo przydzielony do grupy eksperymentalnej lub kontrolnej w stosunku 1:1. Zarówno pacjenci, jak i lekarz przeprowadzający leczenie nie będą świadomi przypisań do grup pacjentów. Pacjentom z grupy eksperymentalnej rozpocznie się 3-miesięczny schemat podawania raz dziennie doustnego dekslanzoprazolu w dawce 60 mg. Pacjenci z grupy kontrolnej będą otrzymywać placebo raz dziennie doustnie przez taki sam okres czasu. Po zakończeniu 3-miesięcznego schematu leczenia pacjenci z obu grup zostaną poddani powtórnym 24-godzinnym badaniom pH jamy ustnej i gardła oraz CT podstawy języka. Wyniki badań endoskopowych LPR będą również rejestrowane przed, co miesiąc w trakcie leczenia i po leczeniu przy użyciu Skali Wykrywania Refluksu (RFS). Wybrano 3-miesięczny okres leczenia na podstawie wcześniejszych badań, które wykazały brak ustąpienia objawów po krótszym czasie. Po zarejestrowaniu pacjenci będą przyjmowani w klinice mniej więcej co cztery tygodnie. Leczenie cymetydyną w dawce 200 mg PO BID będzie oferowane jako lek ratunkowy pacjentom z obu grup, u których objawy LPR nasilają się w trakcie badania. Rozpoczęte podawanie cymetydyny oraz badanego leku (dekslanzoprazol lub placebo) będzie kontynuowane przez cały czas trwania badania. Na zakończenie badania wszyscy pacjenci zostaną poddani ponownej ocenie pod kątem kontynuacji leczenia, w oparciu o skuteczność dekslanzoprazolu (po odślepieniu) i konieczność zastosowania leków ratunkowych (dekslanzoprazol i placebo). Jeśli cymetydyna nie przyniesie ulgi, pacjent zostanie wycofany z badania i zaoferowane zostaną inne opcje leczenia.

Indeks jakości życia bezdechu sennego Calgary (CSAQLI), wizualna skala analogowa chrapania (VAS) i skala senności Epworth (ESS) zostaną wykorzystane jako subiektywne wskaźniki wyniku. Kwestionariusze te są zatwierdzonymi narzędziami do oceny objawów zespołu obturacyjnego bezdechu sennego/spłycenia krwi (OSAHS) i związanej z tym jakości życia. Wskaźnik objawów refluksu (RSI), zwalidowany instrument do oceny objawów refluksu, zostanie również podany wraz z innymi kwestionariuszami zarówno przed rozpoczęciem terapii, jak i ponownie pod koniec 3-miesięcznego okresu.

Analiza i interpretacja danych:

Analiza statystyczna skupi się na określeniu, czy rozmiar tkanki migdałków językowych różni się przed i po terapii. Średnia wielkość tkanki migdałków językowych zostanie obliczona wraz z odchyleniem standardowym, a do określenia istotności statystycznej zostanie wykorzystany test t Studenta.

Analiza zbada również średnią zmianę czterech subiektywnych wskaźników: (1) wskaźnika jakości życia bezdechu sennego Calgary, (2) wizualnej skali analogowej chrapania, (3) skali senności Epworth i (4) wskaźnika objawów refluksu. Ponownie obliczone zostaną średnie i odchylenia standardowe, a do oceny istotności statystycznej zostanie użyty test t Studenta.