Dexlansoprazol para tratar el reflujo laringofaríngeo y la hipertrofia de las amígdalas linguales

ANTECEDENTES Y SIGNIFICADO:

Detalle: El reflujo del contenido gástrico hacia el esófago ocurre en personas sanas hasta cierto punto.[1] Cuando el material refluido trasciende el esfínter esofágico superior y entra en la laringofaringe de forma crónica, se denomina reflujo laringofaríngeo (LPR). LPR típicamente se manifiesta como disfonía, sensación de globo, tos crónica e irritación de garganta. Estudios recientes indican que el LPR no tratado puede ser una causa de hipertrofia de las amígdalas linguales (HLT), [2,3] que a su vez se ha relacionado como un factor que contribuye al síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS).[4-6] El tejido de la amígdala lingual (LTT) está presente en un grado variable en la mayoría de las personas y tiende a retroceder con la edad. Aunque aún no se han establecido los parámetros estandarizados para definir la LTH, un estudio reciente de Friedman et al [7] demostró que, en promedio, los sujetos con LPR, OSAHS o ambas enfermedades tenían una LTT significativamente más gruesa en las imágenes de TC que los pacientes sin ninguna de las dos enfermedades. Del Gaudio y colaboradores [2] identificaron una tendencia entre el aumento de la gravedad de la LTH y la frecuencia de eventos de reflujo, mientras que Mamede et al [3] encontraron una correlación positiva entre los síntomas de reflujo y el grado de LTH.

Se cree que la LTH en el contexto de LPR es el resultado del edema y la inflamación provocados por la exposición crónica de los tejidos al ácido refluido. El LTT engrosado e inflamado resultante puede estrechar las vías respiratorias retrolinguales, lo que aumenta la probabilidad de obstrucción de las vías respiratorias y episodios de apnea. Teóricamente, los aumentos de la presión intratorácica negativa secundarios a la obstrucción pueden, a su vez, facilitar una mayor LPR.

Si bien se ha demostrado que el tratamiento del reflujo reduce los índices de gravedad del SAHOS en algunos pacientes, [8-10] no se ha demostrado una relación causal directa entre la LPR y el SAHOS. Del mismo modo, se necesita más evidencia para dilucidar la relación exacta entre LPR y LTH. Ningún estudio hasta la fecha ha investigado si el tratamiento de LPR reduce la LTH. Los investigadores plantean la hipótesis de que el tratamiento adecuado de LPR con un IBP en pacientes con LTH dará como resultado una reducción significativa en el espesor de LTT, así como una mejoría en los síntomas de OSAHS, si están presentes. El estudio propuesto es un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado para determinar si el control de LPR reduce la LTH y, como corolario, mejora los síntomas del OSAHS. El control de LPR se determinará mediante la monitorización del pH orofaríngeo de 24 horas [11], y la LTH se medirá en la TC. Si bien actualmente no se conoce el período de tiempo requerido para que ocurra la regresión de la LTH, Reichel et al. encontraron que, por lo general, se necesitan 3 meses de terapia con IBP antes de que se observe una mejoría en la LPR. [12] De manera similar, un estudio realizado por Park et al mostró una tasa significativamente mayor de mejora o resolución de los síntomas de LPR cuando el tratamiento con un IBP duró más de 2 meses. [13] ESTUDIOS PRELIMINARES Estudios preliminares: en un estudio anterior, los investigadores utilizaron imágenes de TC axiales y sagitales de la base de la lengua para medir el LTT en pacientes con LPR, OSAHS, ambas afecciones o ninguna enfermedad. Los investigadores encontraron que los pacientes con LPR, OSAHS o LPR+OSAHS tenían un LTT significativamente más grueso que los pacientes sin LPR ni OSAHS. Este estudio fue presentado en la Reunión Anual de 2009 de la Academia Americana de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello y fue publicado en la edición de abril de 2010 de la revista Otolaryngology-Head and Neck Surgery.

DISEÑO Y MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN:

Descripción general: estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado en un centro médico terciario afiliado a una universidad.

Tamaño de la muestra: Para lograr un poder de 0,95, se determinó un tamaño de muestra de 40 sujetos por grupo (80 en total) en base a un análisis de poder a priori. El tamaño de la muestra establecido en el concepto original era una estimación y no se determinó estadísticamente.

Procedimientos: el protocolo del estudio comienza después de que se diagnostica reflujo laringofaríngeo (LPR) a un paciente sobre la base de la historia clínica, el examen físico y los estudios de diagnóstico de rutina, incluida la monitorización del pH orofaríngeo de 24 horas con el sistema de monitorización Dx-pH (Restech, San Diego , California). A los posibles candidatos para el estudio se les pedirá que se sometan a una tomografía computarizada de la base de la lengua. Aquellos a los que posteriormente se les diagnostique hipertrofia de las amígdalas linguales (LTH), según lo determine el grosor medio del tejido de las amígdalas linguales (LTT) superior a 3,0 mm en vistas axiales y sagitales, serán elegibles para la inscripción, siempre que cumplan con los criterios de inclusión adicionales enumerados anteriormente. Se espera que el período de inscripción dure 12 meses y que la duración total del estudio sea de 18 meses.

Una vez que un paciente elegible haya aceptado participar en el estudio y haya dado su consentimiento informado, se le asignará aleatoriamente al grupo experimental o de control de acuerdo con una proporción de 1:1. Los pacientes, así como el médico que administra el tratamiento, estarán cegados a las asignaciones de grupos de pacientes. Los pacientes del grupo experimental comenzarán con un régimen de 3 meses de 60 mg de dexlansoprazol por vía oral una vez al día. Los pacientes del grupo de control recibirán un placebo una vez al día por vía oral durante el mismo período de tiempo. Después de completar el régimen de tratamiento de 3 meses, los pacientes de ambos grupos se someterán a pruebas de pH orofaríngeas repetidas de 24 horas y TC de la base de la lengua. Los hallazgos endoscópicos de LPR también se registrarán antes, mensualmente durante el tratamiento y después del tratamiento utilizando el Puntaje de hallazgo de reflujo (RFS). Se eligió un período de tratamiento de 3 meses en base a estudios previos, que han demostrado fallas en la resolución de los síntomas después de períodos de tiempo más cortos. Una vez inscritos, los pacientes serán vistos en la clínica aproximadamente cada cuatro semanas. El tratamiento con cimetidina 200 mg PO BID se ofrecerá como medicamento de rescate a los pacientes de cualquier grupo cuyos síntomas de LPR empeoren durante el estudio. Una vez iniciado, se continuará con la cimetidina, así como con el fármaco del estudio (dexlansoprazol o placebo) durante la duración del estudio. Al finalizar el estudio, todos los pacientes serán reevaluados para continuar con el tratamiento, en función de la eficacia del dexlansoprazol (después de la apertura del cegamiento) y la necesidad de medicación de rescate (dexlansoprazol y placebo). Si la cimetidina no ofrece alivio, se retirará al sujeto del estudio y se ofrecerán otras opciones de tratamiento.

El índice de calidad de vida de la apnea del sueño de Calgary (CSAQLI), la escala analógica visual para los ronquidos (VAS) y la escala de somnolencia de Epworth (ESS) se utilizarán como métricas de resultados subjetivos. Estos cuestionarios son herramientas validadas para evaluar los síntomas del síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) y la calidad de vida asociada. El índice de síntomas de reflujo (RSI), un instrumento validado para evaluar los síntomas de reflujo, también se administrará junto con los otros cuestionarios antes de iniciar la terapia y nuevamente al final del período de 3 meses.

Análisis e interpretación de datos:

El análisis estadístico se centrará en determinar si el tamaño del tejido de las amígdalas linguales difiere antes y después de la terapia. Se calculará el tamaño medio del tejido de las amígdalas linguales junto con la desviación estándar y se utilizará la prueba t de Student para determinar la significación estadística.

El análisis también examinará el cambio medio en cuatro métricas subjetivas, (1) el índice de calidad de vida de la apnea del sueño de Calgary, (2) la escala analógica visual de ronquidos, (3) la escala de somnolencia de Epworth y (4) el índice de síntomas de reflujo. Nuevamente, se calcularán las medias y las desviaciones estándar y se utilizará la prueba t de Student para evaluar la significación estadística.