Dexlansoprazol för att behandla laryngofaryngeal reflux och lingual tonsillhypertrofi

BAKGRUND OCH BETYDNING:

Detalj: Återflödet av maginnehåll till matstrupen sker i begränsad utsträckning hos friska personer.[1] När det refluxade materialet överskrider den övre esofagusfinktern och går in i struphuvudet på kronisk basis, kallas det laryngofaryngeal reflux (LPR). LPR visar sig vanligtvis som dysfoni, globuskänsla, kronisk hosta och halsirritation. Nyligen genomförda studier tyder på att obehandlad LPR kan vara en orsak till lingual tonsillhypertrofi (LTH), [2,3] som i sig har varit inblandad som en bidragande faktor i obstruktivt sömnapné-hypopnésyndrom (OSAHS).[4-6] Lingual tonsillvävnad (LTT) finns i varierande grad hos de flesta individer och tenderar att gå tillbaka med åldern. Även om standardiserade parametrar för att definiera LTH ännu inte har fastställts, visade en nyligen genomförd studie av Friedman et al [7] att i genomsnitt försökspersoner med LPR, OSAHS eller båda sjukdomarna hade signifikant tjockare LTT på CT-avbildning än patienter utan någon av sjukdomarna. Del Gaudio och medarbetare [2] identifierade en trend mellan ökande svårighetsgrad av LTH och frekvensen av refluxhändelser, medan Mamede et al [3] fann en positiv korrelation mellan refluxsymtom och graden av LTH.

LTH vid LPR tros bero på ödem och inflammation som orsakas av kronisk exponering av vävnaderna för den refluxade syran. Den resulterande förtjockade och inflammerade LTT kan minska de retrolinguala luftvägarna, vilket ökar sannolikheten för luftvägsobstruktion och apneiska händelser. Teoretiskt kan ökningar i negativt intratorakalt tryck sekundärt till obstruktionen i sin tur underlätta ytterligare LPR.

Även om behandling av reflux har visat sig minska indexen för OSAHS svårighetsgrad hos vissa patienter, [8-10] har ett direkt orsakssamband mellan LPR och OSAHS inte bevisats. På samma sätt är mer bevis nödvändigt för att klargöra det exakta förhållandet mellan LPR och LTH. Ingen studie har hittills undersökt om behandling av LPR minskar LTH. Utredarna antar att adekvat behandling av LPR med hjälp av en PPI hos patienter med LTH kommer att resultera i en signifikant minskning av LTT-tjockleken samt förbättring av OSAHS-symtom, om de finns. Den föreslagna studien är en randomiserad, dubbelblind, kontrollerad studie för att avgöra om kontroll av LPR minskar LTH och, som en följd, förbättrar OSAHS-symptom. Kontroll av LPR kommer att bestämmas genom 24-timmars orofaryngeal pH-övervakning [11], och LTH kommer att mätas på CT. Även om den tid som krävs för att LTH-regression ska inträffa för närvarande inte är känd, har Reichel et al funnit att 3 månaders PPI-behandling vanligtvis är nödvändig innan förbättring av LPR ses. [12] På liknande sätt visade en studie av Park et al en signifikant högre grad av förbättring eller upplösning av LPR-symtom när behandlingen med en PPI var längre än 2 månader. [13] PRELIMINÄRA STUDIER Preliminära studier: I en tidigare studie använde forskarna axiella och sagittala CT-bilder av tungbasen för att mäta LTT hos patienter med LPR, OSAHS, båda tillstånden eller ingen av sjukdomarna. Utredarna fann att patienter med LPR, OSAHS eller LPR+OSAHS hade signifikant tjockare LTT än patienter utan LPR eller OSAHS. Denna studie presenterades vid 2009 års årliga möte för American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery och publicerades i aprilnumret 2010 av tidskriften Otolaryngology-Head and Neck Surgery.

FORSKNINGSDESIGN OCH METODER:

Översikt: Prospektiv, randomiserad, dubbelblind, kontrollerad studie vid en tertiär, universitetsansluten vårdcentral.

Provstorlek: För att uppnå en styrka på 0,95 bestämdes en provstorlek på 40 försökspersoner per grupp (totalt 80) baserat på en a priori effektanalys. Urvalsstorleken som anges i det ursprungliga konceptet var en uppskattning och bestämdes inte statistiskt.

Procedurer: Studieprotokollet börjar efter att en patient har diagnostiserats med laryngofaryngeal reflux (LPR) på grundval av rutinhistoria, fysisk undersökning och diagnostiska studier inklusive 24-timmars orofaryngeal pH-övervakning med Dx-pH Monitoring System (Restech, San Diego) , Kalifornien). Prospektiva kandidater för studien kommer att bli ombedda att genomgå CT-avbildning av tungbasen. De som därefter diagnostiseras med lingual tonsillhypertrofi (LTH), som bestäms av medeltjockleken på lingual tonsillvävnad (LTT) större än 3,0 mm på axiella och sagittala vyer, kommer att vara berättigade till registrering, förutsatt att de uppfyller de ytterligare inklusionskriterierna som anges ovan. Inskrivningsperioden förväntas vara 12 månader, och den totala studietiden förväntas vara 18 månader.

När en kvalificerad patient har gått med på att delta i studien och lämnat informerat samtycke, kommer han/hon att slumpmässigt tilldelas experiment- eller kontrollgruppen enligt ett förhållande på 1:1. Patienter såväl som den läkare som ger behandling kommer att bli blinda för patientgruppsuppgifter. Patienterna i den experimentella gruppen kommer att påbörjas med en 3-månadersregim med oral dexlansoprazol 60 mg en gång dagligen. Patienter i kontrollgruppen kommer att få placebo en gång dagligen genom munnen under lika lång tid. Efter avslutad 3-månadersbehandlingsregim kommer patienter från båda grupperna att genomgå upprepade 24-timmars orofaryngeala pH-test och CT av tungbasen. Endoskopiska fynd av LPR kommer också att registreras före, månadsvis under behandlingen och efter behandling med hjälp av Reflux Finding Score (RFS). En 3-månaders behandlingsperiod valdes baserat på tidigare studier, som har visat att symtomupplösningen misslyckats efter kortare tid. Efter inskrivningen kommer patienterna att ses på kliniken ungefär var fjärde vecka. Behandling med cimetidin 200 mg PO BID kommer att erbjudas som en räddningsmedicin till patienter i endera gruppen vars LPR-symtom förvärras under studien. När den väl påbörjats kommer cimetidin, såväl som studieläkemedlet (dexlansoprazol eller placebo) att fortsätta under hela studien. När studien avslutas kommer alla patienter att omvärderas för fortsatt behandling, baserat på effektiviteten av dexlansoprazol (efter avblindning) och behov av räddningsmedicin (dexlansoprazol och placebo). Om cimetidin inte ger lindring kommer patienten att dras ur studien och andra behandlingsalternativ kommer att erbjudas.

Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index (CSAQLI), visuell analog skala för snarkning (VAS) och Epworth Sleepiness Scale (ESS) kommer att användas som subjektiva resultatmått. Dessa frågeformulär är validerade verktyg för att bedöma symtom på obstruktiv sömnapné/hypopnésyndrom (OSAHS) och tillhörande livskvalitet. Reflux Symptom Index (RSI), ett validerat instrument för att bedöma refluxsymtom, kommer också att administreras tillsammans med de andra frågeformulären både innan behandlingen påbörjas och igen i slutet av 3-månadersperioden.

Dataanalys och tolkning:

Statistisk analys kommer att fokusera på att avgöra om storleken på lingual tonsillvävnad skiljer sig åt före och efter behandlingen. Den genomsnittliga storleken på lingual tonsillvävnad kommer att beräknas tillsammans med standardavvikelsen och elevens t-test kommer att användas för att bestämma statistisk signifikans.

Analysen kommer också att undersöka den genomsnittliga förändringen i fyra subjektiva mått, (1) Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index, (2) Visual Analog Scale of Snorking, (3) Epworth Sleepiness-skala och (4) Reflux Symptom Index. Återigen kommer medelvärden och standardavvikelser att beräknas och studenttest kommer att användas för att bedöma statistisk signifikans.