Efficacité de l'Everolimus-Eluting versus Zotarolimus-Eluting Sten pour les lésions coronaires dans l'infarctus aigu du myocarde (EVERZOTA)

Des essais randomisés antérieurs ont montré l'efficacité d'un stent polymère à élution de sirolimus à libération lente (CYPHER, Cordis, Warren, NJ, États-Unis), d'un stent à élution de paclitaxel (TAXUS, Boston Scientific, Natick, MA, États-Unis) et d'un stent à élution de zotarolimus stent (Endeavour, Medtronic, Minneapolis, MN, États-Unis) par rapport aux stents en métal nu pour réduire l'hyperplasie néointimale, la perte luminale tardive et la resténose angiographique entraînant une diminution de la revascularisation de la lésion cible. Le stent à élution d'évérolimus (XIENCE V, Abott Vascular, Santa Clara, CA, USA, PROMUS, Boston Scientific, Natick, MA, USA) est un nouveau stent à élution de médicament utilisant la plate-forme de stent MULTILINK VISION® associée au médicament contenu dans l'évérolimus dans un revêtement polymère.

Dans le premier essai clinique SPIRIT First chez l'homme, XIENCE V a montré un avantage significatif par rapport au stent VISION en métal nu. Par rapport à une perte tardive de 0,85 ± 0,36 mm dans le bras VISION, XIENCE V a réduit la perte tardive de 88 % (0,10 ± 0,23 mm). De plus, la sécurité clinique de XIENCE V a été confirmée avec un taux de MACE à 6 mois de 7,7 %. Dans l'essai clinique SPIRIT II, ​​qui a comparé l'efficacité et la sécurité du stent XIENCE V versus le stent TAXUS PECSS, le critère d'évaluation principal a été atteint montrant une non-infériorité du XIENCE V par rapport au TAXUS concernant la perte tardive intra-stent à 180 jours. En fait, XIENCE V était supérieur à TAXUS et a réduit la perte tardive intra-stent de 72 %, passant d'une moyenne de 0,36 mm à 0,11 mm. De plus, l'analyse d'autres paramètres cliniques clés a montré un taux inférieur de MACE induit par l'ischémie (2,7 % contre 6,5 % pour XIENCE V contre TAXUS) et de thrombose de stent définie par le protocole (0,5 % contre 1,3 % pour XIENCE V contre TAXUS ). Le taux inférieur de MACE induit par l'ischémie à 180 jours s'est maintenu pendant 1 an et il n'y a eu aucun nouveau cas de thrombose tardive de stent dans les deux groupes jusqu'à 1 an.

L'ECR SPIRIT III était une évaluation clinique prospective, randomisée 2:1, à simple insu, à contrôle actif, en parallèle et multicentrique du système de stent coronaire à élution d'évérolimus XIENCE V (XIENCE V EECSS) par rapport au système de stent coronaire à élution de paclitaxel TAXUS ( TAXUS PECSS) dans le traitement de jusqu'à deux lésions de novo. Cet essai clinique pivot visait à démontrer la non-infériorité du XIENCE V EECSS par rapport au TAXUS PECSS. Les patients ont été randomisés 2:1 pour XIENCE V ou TAXUS et le critère d'évaluation principal était la perte tardive dans le segment à 240 jours. Les résultats ont montré une perte tardive intra-segment moyenne de 0,14 mm pour XIENCE V et de 0,28 mm pour TAXUS (p<0,001 pour la non-infériorité, p=0,0037 pour la supériorité). Le critère d'évaluation secondaire, qui était la défaillance du vaisseau cible induite par l'ischémie (TVF), était de 7,6 % pour XIENCE V et de 9,7 % pour TAXUS, confirmant la non-infériorité de XIENCE V. De plus, le taux de thrombose de stent certaine et probable était de 1,1 % et 0,6 % pour XIENCE V et TAXUS, respectivement.

Avec l'approbation récente du nouveau DES, stent à élution de zotarolimus (Endeavor, Medtronic, Minneapolis, MN), d'autres études comparatives ont été menées pour comparer le stent à élution de zotarolimus Endeavour avec le stent à élution de sirolimus et le stent à élution de paclitaxel. le zotarolimus et le sirolimus partagent certaines propriétés structurelles et biologiques communes. Les données in vitro suggèrent que le sirolimus et les analogues de la rapamycine contenant du tétrazole ont des effets inhibiteurs similaires dans un test de réaction lymphocytaire mixte. Les essais cliniques ENDEAVOR sont actuellement en cours pour évaluer un stent à élution de zotarolimus (ZES) revêtu de phosphorylcholine (PC) pour la prévention de la resténose. Le stent à élution de zotarolimus Endeavour utilise un stent expansible par ballonnet en alliage de cobalt (Driver ; Medtronic) avec une géométrie similaire au stent en acier inoxydable utilisé dans cette étude préliminaire (S7 ; Medtronic). L'Endeavour ZES utilise également un revêtement de surface d'entretoise en PC comme réservoir d'administration de médicament avec une dose de 10 g/mm d'ABT-578. L'Endeavour (ZES), cependant, diffère du stent utilisé dans cette étude expérimentale par l'ajout d'une couche de finition PC sans médicament pour servir de barrière de diffusion pour retarder la libération du médicament du réservoir de polymère. L'analyse angiographique à 4 mois dans le cadre de l'étude de faisabilité de la lésion focale de novo ENDEAVOR I portant sur 100 patients a démontré une sténose moyenne du diamètre dans le stent d'environ 14 % et une perte de lumière tardive de 0,3 mm avec une faible fréquence de revascularisation de la lésion cible (1 % ). Les résultats cliniques des essais ENDEAVOR II (1 500 patients randomisés pour ABT-578 ou stent en métal nu) et ENDEAVOR III (436 patients randomisés 3:1 pour ABT-578 ou Cypher) ainsi que d'autres études en cours ont montré l'efficacité du PC -enduit d'ABT-578 éluant l'endoprothèse. Dans l'étude ENDEAVOR III, le stent Endeavor présentait une perte tardive plus importante et une resténose binaire plus élevée à la fois dans le segment d'analyse et le segment stenté.

La plupart des données précédentes concernant l'efficacité de l'EES provenaient d'études comparant l'EES au BMS ou l'EES au PES. Bien que les stents à élution de sirolimus (SES) se soient révélés être les stents à élution de médicament les plus efficaces en ce qui concerne l'inhibition de la néo-intima et la perte tardive, il n'y a pas eu de comparaisons directes antérieures entre l'EES et la ZES. L'évérolimus et le sirolimus sont des lactones macrocycliques qui ciblent le mTOR (cible mammifère de la rapamycine) pour réduire la prolifération des muscles lisses vasculaires après une lésion vasculaire et peuvent donc en principe montrer des résultats similaires après la pose d'un stent chez l'homme. Les données regroupées du bras EES ayant reçu une angiographie de suivi dans l'essai SPIRIT III et du bras SES dans l'essai SIRIUS montrent des taux similaires de resténose binaire et de perte tardive. Cependant, la plate-forme de stent et de polymère n'est pas la même entre l'EES et le ZES et il est rapporté que le système EES a l'épaisseur de stent + polymère la plus fine (88,6 um) de tous les DES précédemment approuvés par la KFDA. De plus, il n'y a pas de données disponibles sur l'efficacité de l'EES et du ZES dans les lésions du "monde réel" autres que les lésions sélectionnées étudiées dans les essais précédents, comme l'infarctus aigu du myocarde.