Efficacia dello sten a rilascio di everolimus rispetto a zotarolimus per le lesioni coronariche nell'infarto miocardico acuto (EVERZOTA)

Precedenti studi randomizzati hanno dimostrato l'efficacia di uno stent polimerico a rilascio lento di sirolimus (CYPHER, Cordis, Warren, NJ, USA), di uno stent a rilascio di paclitaxel (TAXUS, Boston Scientific, Natick, MA, USA) e di uno stent a rilascio di zotarolimus stent (Endeavour, Medtronic, Minneapolis, MN, USA) su stent metallici nudi nel ridurre l'iperplasia neointimale, la perdita tardiva del lume e la restenosi angiografica che porta a una ridotta rivascolarizzazione della lesione target. Lo stent a rilascio di everolimus (XIENCE V, Abott Vascular, Santa Clara, CA, USA, PROMUS, Boston Scientific, Natick, MA, USA) è uno stent a rilascio di farmaco di nuova concezione che utilizza la piattaforma di stent MULTILINK VISION® combinata con il farmaco contenuto in everolimus in un rivestimento polimerico.

Nel primo studio clinico SPIRIT First, XIENCE V ha mostrato un vantaggio significativo rispetto allo stent in metallo nudo VISION. Rispetto alla perdita tardiva di 0,85 ± 0,36 mm nel braccio VISION, XIENCE V ha ridotto la perdita tardiva dell'88% (0,10 ± 0,23 mm). Anche la sicurezza clinica di XIENCE V è stata confermata con un tasso di MACE a 6 mesi del 7,7%. Nello studio clinico SPIRIT II, ​​che ha confrontato l'efficacia e la sicurezza dello stent XIENCE V rispetto allo stent TAXUS PECSS, l'endpoint primario è stato raggiunto mostrando una non inferiorità dello XIENCE V rispetto al TAXUS per quanto riguarda la perdita tardiva nello stent a 180 giorni. In realtà, XIENCE V è risultato superiore a TAXUS e ha ridotto la perdita tardiva nello stent del 72%, da una media di 0,36 mm a 0,11 mm. Inoltre, l'analisi di altri endpoint clinici chiave ha mostrato un tasso inferiore di MACE guidato da ischemia (2,7% vs. 6,5% per XIENCE V vs. TAXUS) e trombosi dello stent definita dal protocollo (0,5% vs. 1,3% per XIENCE V vs. TAXUS ). Il tasso più basso di MACE causato dall'ischemia a 180 giorni è stato mantenuto per 1 anno e non ci sono stati nuovi casi di trombosi tardiva dello stent in nessuno dei due gruppi fino a 1 anno.

Lo SPIRIT III RCT era una valutazione clinica prospettica, randomizzata 2:1, con controllo attivo, in singolo cieco, parallela, multicentrica del sistema di stent coronarico a rilascio di everolimus XIENCE V (XIENCE V EECSS) rispetto al sistema di stent coronarico a rilascio di paclitaxel TAXUS ( TAXUS PECSS) nel trattamento di un massimo di due lesioni de novo. Questo studio clinico fondamentale è stato progettato per dimostrare la non inferiorità di XIENCE V EECSS rispetto a TAXUS PECSS. I pazienti sono stati randomizzati 2:1 a XIENCE V o TAXUS e l'endpoint primario era la perdita tardiva nel segmento a 240 giorni. I risultati hanno mostrato una perdita tardiva media nel segmento di 0,14 mm per XIENCE V e 0,28 mm per TAXUS (p<0,001 per non inferiorità, p=0,0037 per superiorità). L'endpoint secondario, che era l'insufficienza del vaso target (TVF) guidata dall'ischemia, era del 7,6% per XIENCE V e del 9,7% per TAXUS, confermando la non inferiorità di XIENCE V. Inoltre, il tasso di trombosi dello stent definita e probabile era dell'1,1%. e 0,6% rispettivamente per XIENCE V e TAXUS.

Con la recente approvazione del nuovo DES, stent a rilascio di zotarolimus (Endeavour, Medtronic, Minneapolis, MN), sono stati condotti altri studi comparativi per confrontare lo stent Endeavor a rilascio di zotarolimus con lo stent a rilascio di sirolimus e lo stent a rilascio di paclitaxel. zotarolimus e sirolimus condividono alcune proprietà strutturali e biologiche comuni. I dati in vitro suggeriscono che il sirolimus e il tetrazolo contenenti analoghi della rapamicina hanno effetti inibitori simili in un test di reazione dei linfociti misti. Sono attualmente in corso gli studi clinici ENDEAVOR per valutare uno stent a rilascio di zotarolimus (ZES) rivestito con fosforilcolina (PC) per la prevenzione della restenosi. Lo stent a rilascio di zotarolimus Endeavor utilizza uno stent espandibile con palloncino in lega di cobalto (Driver; Medtronic) con una geometria simile allo stent in acciaio inossidabile utilizzato in questo studio preliminare (S7; Medtronic). L'Endeavour ZES impiega anche un rivestimento superficiale del montante in PC come serbatoio di erogazione del farmaco con una dose di 10 g/mm di ABT-578. L'Endeavour (ZES), tuttavia, differisce dallo stent utilizzato in questo studio sperimentale per l'aggiunta di un rivestimento superiore in PC privo di farmaci che funge da barriera alla diffusione per ritardare il rilascio del farmaco dal serbatoio del polimero. L'analisi angiografica a 4 mesi nello studio di fattibilità della lesione focale de novo ENDEAVOR I su 100 pazienti ha dimostrato una stenosi percentuale media del diametro interno dello stent di circa il 14% e una perdita tardiva del lume di 0,3 mm con una bassa frequenza di rivascolarizzazione della lesione target (1% ). I risultati clinici degli studi ENDEAVOR II (1.500 pazienti randomizzati a ABT-578 o stent metallico nudo) e ENDEAVOR III (436 pazienti randomizzati 3:1 a ABT-578 o Cypher), nonché altri studi in corso hanno mostrato l'efficacia del PC stent a rilascio di ABT-578 rivestito. Nello studio ENDEAVOR III, lo stent Endeavor presentava una perdita tardiva maggiore e una restenosi binaria più elevata sia nel segmento di analisi che nel segmento con stent.

La maggior parte dei dati precedenti riguardanti l'efficacia dell'EES derivava da studi che confrontavano EES con BMS o EES con PES. Sebbene gli stent a rilascio di sirolimus (SES) abbiano dimostrato di essere lo stent a rilascio di farmaco più efficace per quanto riguarda l'inibizione della neointima e la perdita tardiva, non ci sono stati precedenti confronti diretti tra EES e ZES. Sia l'everolimus che il sirolimus sono lattoni macrociclici che prendono di mira l'mTOR (bersaglio della rapamicina nei mammiferi) per ridurre la proliferazione della muscolatura liscia vascolare dopo una lesione vascolare e quindi in linea di principio possono mostrare risultati simili dopo lo stent nell'uomo. I dati raccolti dal braccio EES che ha ricevuto un'angiografia di follow-up nello studio SPIRIT III e dal braccio SES nello studio SIRIUS mostrano tassi simili di restenosi binaria e perdita tardiva. Tuttavia, la piattaforma dello stent e del polimero non è la stessa tra EES e ZES ed è stato riferito che il sistema EES ha lo spessore di stent + polimero più sottile (88,6um) di tutti i DES precedentemente approvati dalla KFDA. Inoltre, non sono disponibili dati sull'efficacia dell'EES e dello ZES nelle lesioni del "mondo reale" diverse dalle lesioni selezionate studiate negli studi precedenti, come l'infarto miocardico acuto.