Sédation entérale ou intraveineuse chez les patients en réanimation à haut risque gravement malades

Des études récentes suggèrent l'utilisation de la sédation «consciente» pour les patients à haut risque critique (2), montrant plus d'efficacité que la sédation profonde (3). De ce point de vue, il est important de considérer à la fois le choix des médicaments sédatifs et la manière de les administrer pour maintenir le niveau constant de sédation « consciente » que les chercheurs souhaitaient.

Cette recherche compare deux procédures différentes pour la thérapie de sédation : grâce à un essai randomisé et contrôlé en aveugle, le groupe interventionnel recueillera des patients recevant des sédatifs par voie entérale (4, 5, 6). Dans le bras contrôle, l'administration de sédation prévoit l'injection intraveineuse (7), reconnue comme la meilleure pratique dans la plupart des unités de soins intensifs du monde.

Pour envisager deux approches cliniques différentes pour l'administration, les investigateurs doivent utiliser des molécules différentes : dans le groupe témoin, le propofol et le midazolam seront administrés en continu par injection intraveineuse avec une suspension quotidienne (7 ); dans le bras d'intervention, les investigateurs administreront la mélatonine comme un inducteur hypnotique physiologique (6), la sédation "consciente" continue sera maintenue par l'hydroxyzine et éventuellement le lorazépam (4), et tous les principes actifs seront administrés par voie entérale.

Le but de l'étude est de comparer l'injection intraveineuse à l'administration entérale de médicaments sédatifs, en analysant leur efficacité et la possibilité de maintenir constant le niveau de sédation approprié (RASS mesuré = RASS souhaité ±1) (8) chez les patients à haut risque admis en soins intensifs Unité (2), visant à conserver un niveau de sédation « consciente » compatible avec les soins nécessaires, les gestes invasifs et la surveillance médicale et infirmière.

MATERIELS ET METHODES Essai prospectif, randomisé et contrôlé, multicentrique, en simple aveugle. Centres de soins intensifs participants : San Paolo MI (Iapichino), Policlinico MI (Gattinoni), Fatebenefratelli MI (Cigada), Niguarda MI (De Gasperi), Desio (Ronzoni), Legnano (Radrizzani), Monza (Pesenti), Belluno (Mazzon), Lugano (Malacrida), Modène (Rambaldi), Turin (Livigni), Asti (Cardellino).

PROCÉDURE Une titration minimale du médicament de sédation sera effectuée pour maintenir et atteindre prématurément un niveau de sédation « conscient » (RASS = 0). Au cours de chaque quart de travail, il sera discuté de la thérapie de sédation appropriée : si les médecins choisissent un objectif de sédation profonde (RASS <-3), cette décision doit être expliquée et enregistrée ; alors la sédation entérale doit être maximisée dans un groupe de patients entériques randomisés. Si nécessaire, une sédation intraveineuse doit être ajoutée, et cette dose de procédure ne représente pas une violation du protocole de recherche.

En cas de douleur (VNR> 3 ou BPS> 6), un traitement antalgique sera administré conformément aux directives hospitalières pour une durée minimale. Le traitement de la douleur procédurale sera appliqué aux deux groupes par Fentanest/Morphine + propofol/midazolam bolus intraveineux, cette dose de procédure ne représente pas une violation du protocole de recherche.

Si un dysfonctionnement cérébral aigu apparaît (CAM-ICU positif), il sera administré de l'halopéridol (1mg per os, max 10 mg/die) ou un autre traitement antipsychotique selon les directives de l'hôpital.

La nutrition artificielle entérale avec procinétique sera débutée dès que possible dans les deux groupes, tandis que la nutrition parentérale ne sera administrée qu'en cas de stricte nécessité. Si la stagnation gastrique > 200 ml/4 heures dépasse la durée de 2 jours, elle pourra être mise en place d'une sonde nasogastrique ou digiunestomie.

Tous les patients seront assis en position semi-ortopnoïque (inclinaison du dossier du lit entre 30 et 45°).

PUISSANCE DE L'ÉTUDE ET ANALYSE STATISTIQUE Les investigateurs supposent obtenir une différence de 15 % entre deux bras pour le bénéfice de l'adéquation de la sédation des patients (RASS = RASS souhaité + 1). Sachant que l'abord entéral atteint 83% d'adéquation à partir d'une recherche observationnelle monocentrique (5), il faudrait enrôler 141 patients pour chaque bras (puissance 80%). Compte tenu des données manquantes, les enquêteurs s'attendent à recruter 300 patients. Une analyse statistique "ad interim" est prévue après le recrutement de 70 patients dans chaque groupe.

Fournir une analyse statistique en tant qu'"intention de traiter" pour un éventuel risque de changement de bras.

Il est prévu d'obtenir une analyse sélective impliquant chaque hôpital inclus dans l'étude.

Il est prévu d'obtenir une analyse sélective des patients septiques (prévalence plus élevée du délire) (9).

Il est prévu d'obtenir une analyse sélective divisée selon l'âge (prévalence plus élevée du délire si âge > 70 ans) (10).

La randomisation sera réalisée via un site Internet particulier avec un programme spécifique expressément construit. On utilisera la technique de minimisation pour maintenir des groupes équilibrés dans l'échantillon de patients de chaque centre.