重症高リスク ICU 患者における経腸鎮静と静脈内鎮静

最近の研究では、非常にリスクの高い患者には「意識下」鎮静法を採用することが示唆されており (2)、深い鎮静法よりも有効性が高いことが示されています (3)。 この観点から、鎮静剤の選択と、研究者が望んでいた一定の「意識的」鎮静レベルを維持するための投与方法の両方を考慮することが重要です。

この研究では、鎮静療法の 2 つの異なる手順を比較しています。無作為化および盲検比較試験を通じて、介入群は経腸から鎮静剤を投与されている患者を集めます (4、5、6)。 対照群では、鎮静剤投与は静脈内注射を予測しており(7)、世界のほとんどの集中治療室でベストプラクティスのように認識されています。

投与のための 2 つの異なる臨床的アプローチを検討するために、研究者は異なる分子を使用する必要があります。介入群では、研究者は生理学的な催眠誘導剤のようなメラトニンを投与し(6)、継続的な「意識のある」鎮静はヒドロキシジンと最終的にはロラゼパムによって維持され(4)、すべての有効成分は経腸投与によって与えられます。

この研究の目的は、静脈内注射と経腸鎮静剤投与を比較し、集中治療室に入院した高リスク患者において、適切な鎮静レベルを一定に維持する有効性と実現可能性を分析することです (RASS 測定値 = RASS 希望値 ±1) (8)。ユニット (2) は、必要なケア、侵襲的処置、医学的および看護的監視と両立する「意識のある」鎮静レベルを維持することを目的としています。

材料と方法 プロスペクティブ、無作為化、制御された多中心、単盲検試験。 参加 ICU センター: San Paolo MI (Iapichino)、Policlinico MI (Gattinoni)、Fatebenefratelli MI (Cigada)、Niguarda MI (De Gasperi)、Desio (Ronzoni)、Legnano (Radrizzani)、Monza (Pesenti)、Belluno (Mazzon)、ルガーノ (マラクリダ)、モデナ (ランバルディ)、トリノ (リヴィーニ)、アスティ (カルデリーノ)。

手順 「意識のある」鎮静レベル (RASS=0) を維持し、早期に達成するために、最小限の鎮静薬の滴定が行われます。 すべてのシフトで、適切な鎮静療法について話し合います。医師が深い鎮静目標 (RASS <-3) を選択した場合、この決定について説明し、登録する必要があります。次に、ランダム化された経腸患者グループで経腸鎮静を最大化する必要があります。 必要に応じて静脈内鎮静を追加する必要がありますが、この手順は研究プロトコルに違反するものではありません。

痛みがある場合 (VNR>3 または BPS>6) は、病院のガイドラインに従って鎮痛療法が最小限の期間行われます。 手続き上の痛みの治療は、フェンタネスト/モルヒネ+プロポフォール/ミダゾラムボーラスの静脈内投与により両グループに適用されますが、この手順は研究プロトコルに違反するものではありません。

急性脳機能障害が現れた場合 (CAM-ICU 陽性)、病院のガイドラインに従って、ハロペリドール (os ごとに 1 mg、最大 10 mg/die) または他の抗精神病療法が投与されます。

プロキネティクスを伴う人工経腸栄養は、両方のグループでできるだけ早く開始されますが、非経口栄養は厳密に必要な場合にのみ投与されます。 胃のよどみ > 200 ml/4 時間が 2 日を超える場合は、経鼻胃管またはジギウノストミーを配置することができます。

すべての患者は、セミオルトノイックな姿勢で座ります (ベッドの背もたれの傾きは 30 ～ 45°)。

研究力と統計分析 研究者は、患者の鎮静の妥当性の利点について、2 つのアーム間で 15% パーセントの差が得られると想定しています (RASS = 望ましい RASS + 1)。 経腸的アプローチが観察的単一中心研究から 83% の妥当性に達したことがわかっている場合 (5)、各アームに 141 人の患者を登録する必要があります (検出力 80%)。 欠落しているデータを考慮して、研究者は 300 人の患者を登録する予定です。 各グループに 70 人の患者が登録された後、「暫定的な」統計分析が計画されています。

可能性のある武器変更リスクの「治療の意図」として統計分析を提供すること。

研究に含まれる各病院を含む選択的分析を取得する予定です。

敗血症患者（せん妄の有病率が高い）に関する選択的分析を取得する予定です（9）。

年齢で分割された選択的分析を取得する予定です（年齢が70歳を超えると、せん妄の有病率が高くなります）（10）。

ランダム化は、明示的に構築された特定のプログラムを使用して、特定のインターネット Web サイトを通じて行われます。 各センターの患者サンプルでグループのバランスを維持するために、最小化手法が使用されます。