Enteral versus intravenøs sedasjon hos kritisk syke høyrisiko-ICU-pasienter

Nyere studier tyder på bruk av "bevisst" sedasjon for pasienter med kritisk høy risiko (2), som viser mer effekt enn dyp sedasjon (3). Fra dette synspunktet er det viktig å vurdere både valg av beroligende medisiner og måten å administrere dem på for å opprettholde det konstante "bevisste" sedasjonsnivået som etterforskerne ønsket.

Denne forskningen sammenligner to forskjellige prosedyrer for sedasjonsterapi: Gjennom en randomisert og blindkontrollert studie vil intervensjonsgruppen samle pasienter som får sedativer fra enteral vei (4, 5, 6). I kontrollarmen forutsier sedasjonsadministrasjon intravenøs injeksjon (7), anerkjent som den beste praksisen i de fleste intensivavdelinger i verden.

For å vurdere to forskjellige kliniske tilnærminger for administrering må etterforskerne bruke forskjellige molekyler: i kontrollarmen vil propofol og midazolam bli administrert kontinuerlig gjennom intravenøs injeksjon med daglig suspensjon (7); i intervensjonsarmen vil etterforskerne administrere melatonin som en fysiologisk hypnotisk induktor (6), den kontinuerlige "bevisste" sedasjonen vil opprettholdes gjennom hydroksyzin og til slutt lorazepam (4), og alle aktive prinsipper vil bli gitt ved enteral administrering.

Målet med studien er å sammenligne intravenøs injeksjon versus administrering av enteral beroligende legemidler, analysere deres effekt og muligheten for å opprettholde konstant passende sedasjonsnivå (RASS målt = RASS ønsket ±1) (8) hos høyrisikopasienter innlagt på intensivavdelingen Enhet (2), som har som formål å bevare et "bevisst" sedasjonsnivå forenlig med nødvendige omsorger, invasive prosedyrer og medisinsk og sykepleieovervåking.

MATERIALER OG METODER Prospektiv, randomisert og kontrollert multisentrisk, enkeltblind studie. Deltaker ICU-sentre: San Paolo MI (Iapichino), Policlinico MI (Gattinoni), Fatebenefratelli MI (Cigada), Niguarda MI (De Gasperi), Desio (Ronzoni), Legnano (Radrizzani), Monza (Pesenti), Belluno (Mazzon), Lugano (Malacrida), Modena (Rambaldi), Torino (Livigni), Asti (Cardellino).

PROSEDYRE Bare minimum titrering av sedasjonsmedikamenter vil bli utført for å opprettholde og oppnå for tidlig et "bevisst" sedasjonsnivå (RASS=0). Under hvert skift vil det bli diskutert passende sedasjonsterapi: hvis leger velger et dyp sedasjonsmål (RASS <-3) må denne beslutningen forklares og registreres; deretter må enteral sedasjon maksimeres i randomisert enteral pasientgruppe. Om nødvendig må intravenøs sedasjon legges til, og denne prosedyredosen representerer ikke et brudd på forskningsprotokollen.

Hvis det er smerte (VNR>3 eller BPS>6) vil det gis smertestillende terapi i henhold til sykehusets retningslinjer for minimumsvarighet. Behandling av prosedyremessige smerter vil bli brukt i begge grupper via Fentanest/Morfin + propofol/midazolam bolus intravenøst, denne prosedyredosen representerer ikke et brudd på forskningsprotokollen.

Hvis det oppstår akutt cerebral funksjonssvikt (CAM-ICU positiv), vil det gis haloperidol (1mg per os, maks 10 mg/die) eller annen antipsykotisk behandling i henhold til sykehusets retningslinjer.

Enteral kunstig ernæring med prokinetikk vil bli startet så snart som mulig i begge grupper, mens parenteral ernæring kun gis hvis det er strengt nødvendig. Hvis gastrisk stagnasjon > 200 ml/4 timer overskrider 2 dagers varighet, kan det være posisjonert nasogastrisk sonde eller digiunostomi.

Alle pasienter vil bli sittende i en semiortopnoisk stilling (sengryggstøttehelling mellom 30 og 45°).

STUDIEKRAFT OG STATISTISK ANALYSE Etterforskerne antar å oppnå en forskjell på 15 % prosent mellom to armer for pasientenes sedasjonstilstrekkelighet (RASS = ønsket RASS + 1). Vel vitende om at den enterale tilnærmingen nådde 83 % tilstrekkelighet fra en observasjons monosentrisk forskning (5), burde det være nødvendig å registrere 141 pasienter for hver arm (styrke 80 %). I betraktning av de manglende dataene forventer etterforskerne å registrere 300 pasienter. En "ad interim" statistisk analyse er planlagt etter innrullering av 70 pasienter i hver gruppe.

Å gi en statistisk analyse som "Intention To Treat" for mulig våpenbytterisiko.

Det er planlagt å få en selektiv analyse som involverer hvert sykehus som er inkludert i studien.

Det er planlagt å få en selektiv analyse om septiske pasienter (større deliriumprevalens) (9).

Det er planlagt å få en selektiv analyse delt på alder (større deliriumprevalens hvis alder >70) (10).

Randomiseringen vil bli oppnådd gjennom en bestemt internettside med et spesifikt program som er eksplisitt bygget. Det vil bli brukt minimeringsteknikk for å holde grupper balansert i pasientutvalget på hvert senter.